論舉證倒置與護理文書

關鍵詞：舉證倒置 護理文書 醫療過錯 法律責任

在醫療行為與損害結果的因果關系中，醫療機構及其醫務人員要通過舉證來證明自己無醫療過錯。在護理方面，護士要證明發生的護理行為合法，護理文書是其主要依據。因此，筆者認為正確認識護理文書在舉證倒置中的法律責任，規范病歷書寫有其重要意義。

舉證倒置是指當事人提出的主張，由對方當事人否定其主張而承擔責任的一種舉證的分配形式。在醫患雙方都擁有證據時，基于院方取證更容易的觀點。

護理文書中影響舉證的因素

法律意識淡漠：大多數護士對醫療糾紛的防范認識不夠，僅認為由于醫療護理中，醫患溝通欠缺造成糾紛，對于按程序操作，按標準書寫記錄，表現得很被動，將護理活動中發生的護理過程，觀察的病情表現、患者的身心變化、護理措施的結果籠統化、抽象化、概念化，記錄或繪制的結果欠規范，護志未很好地表現護士的護理行為導致的健康促進作用，而成為抄襲病志的一種附庸。另外一種情況則是與病志記錄相悖，不利舉證。

受傳統護理模式的影響：受傳統護理模式的影響，“對病不對人”，護理的重心仍然落在以疾病為中心，護理文書的記錄局限于疾病的表現、落實治療措施等，記錄中難免與醫生的病志雷同，沒有很好地體現護理工作的主動性、獨立性，缺乏細微真實的客觀記錄，舉證時找不到有利證據。另外，記錄的內容多處重復，而患者的心理活動、對治療護理的合作程度，健康教育的內容、存在的主要困難、延緩治療護理的患方因素，在護理文書中體現不出來，這是院方舉證的最大障礙。

護理文書的質控組織不完善：隨著護理模式的演變，護理文書不斷完善，其模式有根本改觀，按照護理程序對患者進行入院評估、健康教育及效果評價等，但與此相適應的質量監控和督促組織仍停留在由負責護士書寫、出院時護士長簽字的二級管理水平，很難從根本上確保文書質量。

供參考的標準不多：護士書寫護理記錄時，可供參考的標準寥寥無幾，檢查護理病歷質量時，糾正的往往是要求運用醫學術語等，對護理的觀察結果，健康教育的掌握情況、并發癥的預防、疾病的不良預后以及患者對疾病的認識等，護理記錄的內容尚未規范包括這些要求，記錄空間的隨意性較大，不利舉證的隱患因素因為無客觀記載而成比例增加。

護理記錄中主觀成分較多：將各種客觀表現轉換成主觀認識，普遍反映在我們的交班報告和護理記錄中，嚴重影響舉證的效果。如患者不愿意輸液，護士常常記錄為患者拒絕治療；液體輸入150ml時寒戰、高熱，護理記錄為液體輸入150ml時發生輸液發應；傷口分泌物黃色黏稠，考慮為金葡球菌感染等等。討論

護士在書寫護理文書時要有高度的責任感、淵博的專業知識、熟練掌握書寫規范，書寫時應注意以下幾個方面。

提高法律意識：在醫療糾紛中，病案是反映醫療護理活動的重要依據，它既是學科發展、科研、教學等活動的重要客觀資料，也是維護醫務人員合法權益的重要保證。醫療機構要加強組織領導，設立相應的主管部門或專職人員，醫務人員要正確地理解病案書寫的重要性。并且要賦予高度的責任心。護士要熟悉醫院的醫療規范、關心國家的衛生法規，以及相關的條款，認識到護理文書的法律特性，把握好自己的責任，按時書寫，慎重使用字、詞、句，樹立“做一事負一責”的思想。

加強質控力量：有效利用現有護理資源，參照醫生的三級查房制，建立護理工作三級管理制度，既由負責護士一主管護師以上人員一護士長組成的三級把關制，負責檢查、修改、補充并簽字。由醫院質控部門或護理部定期組織學習，結合醫院實際，編寫書寫規范，不斷更新相應知識，在制度上把病案書寫規定固定下來，形成可依賴性和可操作性，避免隨意性。必要的檢查考核手續對在架病歷和出院病歷進行定期和不定期考核，組織護理文書質量檢查，對于死亡等重點病歷重點查，并納入綜合目標管理，與獎懲制度掛鉤。

建立簽字制度：對于特殊治療護理等，向患者詳細解釋，說明可能發生的不測或后果，征得同意并要求患者簽字以示責任。護士不能承擔的責任也要注明，如患者外宿、經濟困難延緩治療等。當然不是所有的護理活動都要簽字，既要體現專業人士的自主，又要充分考慮患者的合作程度、參與熱情。

維權記錄：維權記錄包括患者不合作導致的不良后果、違規行為(如外宿等)造成的影響、患方因素延誤治療護理等事件的原始記錄。護理記錄的內容應容納這一部分。隨著法制的不斷完善，在患者權益得到充分保障時，醫務人員要學法、知法、懂法、執法。在特殊病例或疑難雜癥、病情危急或預后不理想的情況下更應謹慎，對于患者不愿治療或沒有治療的原因要詳細記載，記錄時注意引用。另外，如建立過敏實驗登記冊等，形成由患者認可簽章后執行的規定。

規范書寫內容：護理記錄要求簡潔、客觀、真實。在書寫護志時避免與醫生的病志內容不必要的重疊，注意重點分明，有階段性地反映患者對治療護理的認識和合作及參與程度，護士對患者進行的健康教育內容、效果，觀察到的病情表現、護理措施的結果以及上級護理查房意見等，既要反應護士做了什么，又要體現患者對治療護理所持的態度及影響等。

整理與收藏：每晚由當班護士檢查病歷并歸人病歷柜上鎖保存，無書面證明時非醫務人員不得隨意翻看病歷資料。在處理出院、死亡或特殊病例時，各種記錄及時歸檔，送專門的病案保管部門，或者按程序封存病歷。