胸三角皮瓣預擴張術后防止擴張囊移位的方法探討

[摘要]目的:探討如何有效預防胸三角皮瓣預擴張術后擴張囊移位。方法:本組患者60例，均行胸三角皮瓣預擴張術，術前設計選用合適大小的擴張器，術中注意剝離層次及范圍，止血徹底，術后早期注水、適當固定。結果:60例中擴張器均擴張良好，2例出現血腫，3例注射壺外露，經及時處理后均能繼續擴張，無一例出現擴張器移位，皮瓣轉移后血運良好，面頸部瘢痕修復效果理想。結論:采用術前、術中、術后的綜合措施預防胸三角皮瓣預擴張時擴張器下沉移位效果顯著，能基本解決擴張囊移位，為二期手術打下良好的基礎。

[關鍵詞]胸三角皮瓣;擴張術;移位

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0020-03

The methods to prevent the expander shifting after operation of deltopectoral flap predilatation

LI Xian-hui，WANG Lu，JIAN Cai，MA Xian-jie

(Institute of Plastic Surgery of People's Liberation Army，Xijing Hospitol，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo explore how to prevent the expander shifting after operation of deltopectoral flap predilatation.Methods60 suitable cases were included in the study. Deltopectoral flaps predilatation was performed to treat these patients with suitable volume expanders， which also was needed to pay more attentions to sufficient hemostasis and disjuncting layer during the operation as well as early water flooding and appropriate immobilization after operation. Resultsall of 60 cases were well ectasised with complications of hematoma for 2 cases and syringe valve outerop for 3cases. After being corrected in time，all the cases were satisfactoried with the flaps well survival and faciocervical scars effectively repair after skin flaps transpositioned.ConclusionThe combination of preoperative，intraoperative and postoperative intervention can effectively prevent the expander shifting after deltopectoral flap predilatation，which can be the better preparation for the second stage operation.

Key words:deltopectoral flap; dilatation; shifting

1976年Radovan發明可控式擴張器以來，皮膚軟組織擴張術已被廣泛應用于臨床，獲得了較好的療效[1]。而應用擴張后的胸三角皮瓣( deltopectoral flap)修復面頜頸部瘢痕及缺損也取得了滿意的效果[2-4]。但由于胸前區深筋膜組織疏松，肩部致密，加上擴張器注水后重力作用，故擴張器常向內下移位，使轉移后的胸三角皮瓣長度不夠，造成修復困難，影響二期手術效果。下面筆者就防止胸三角皮瓣預擴張術后擴張器移位的經驗予以探討總結。

1臨床資料

本組患者60例，年齡9～37歲，均為2008年來我科就診的燒傷后面頸部瘢痕患者，其中單側42例(左側19例，右側23例)，雙側18例，男性48例，女性12例。擴張器放置均選用鎖骨上切口，其中注射壺內置55例，外置5例。擴張器均選用長柱形(上海威寧公司)，容量為400～600ml。

2手術方法

2.1擴張器的選擇:預擴張胸三角皮瓣位于上胸部，擴張位置相對固定。以往選擇擴張器往往寧大勿小，以避免擴張量不足而影響修復效果，但容量越大的擴張器在注水后受重力影響的下沉力也越大，發生移位的幾率也會隨之增加。因此根據我們的經驗，術前必須根據擬修復的區域的面積、形狀及其位置估計所需皮瓣量的多少以決定置入擴張器的大小，而不是機械化的選擇容量大的擴張器。

2.2術中操作:常規消毒后先定點標記胸廓內動脈2、3穿支的穿出點，以其為埋置擴張器的內側線，按擴張器展平后的最大范圍，在預擴張區用亞甲藍畫線，其范圍盡量靠近肩部，切口設計在鎖骨下，長約10cm。剝離層次位于深筋膜下，以鈍性剝離為主，在內側血管蒂部不必太靠近胸骨外緣，大約在其外緣3～5cm處停止，此舉可以避免損傷軸型血管，同時也可以將放置擴張器的腔隙整體向肩部移動。剝離的下界也一定保守，切勿超過標記線，甚至在標記線內1～2cm即可。在胸大肌、三角肌間溝處注意結扎頭靜脈和胸肩峰動脈，而在肩部三角肌區一定要剝離充分，可略超出標記線1～2cm。剝離時最好能在冷光源照射下直視操作，徹底止血(包括皮瓣面)，防止術后出血及血腫形成。腔隙剝離好后將擴張囊展平置入，導水管及閥門縫合固定在鎖骨上窩內側皮下，一般不主張外置。此舉可憑借鎖骨的阻擋對擴張囊起到一定得牽拉固定作用，防止擴張囊下滑移位。最后腔隙內一定放置負壓引流管徹底引流。

2.3術后注水:為了防止傷口裂開和愈合不良，以往的經驗都是術后1周甚至拆線后才開始注水。但由于放置腔隙一般略大于擴張器，受重力作用影響擴張器內液體均位于腔隙內下方，其肩部的腔隙往往會粘連閉合。我們的經驗是在引流量不多，無感染、血腫等并發癥的前提下盡早注水，一般于術后3天即可開始，注水量一般為額定容量的15%～20%，注水后每日盡量向外上方適度擠壓，使肩部腔隙完全開放。注水量要嚴格控制，避免早期注水過量而使尚未粘連緊密的腔隙內下邊緣出現繼發鈍性剝離，造成擴張囊移位。

2. 4術后護理:術后早期建議患者以去枕平臥位為主，甚至可以采用頭低腳高位，利用重力作用將擴張器內的液體向外上方聚集，充分擴張肩三角區，防止腔隙粘連閉合，同時最大限度的減少向內下的重力作用，此過程大約需維持7～10天，待腔隙邊緣基本穩定后即可。由于注水擴張過程較長，在院外必須加強護理，利用胸罩或有彈性的胸帶固定擴張囊下界或懸吊，防止其由于重力下移。禁忌在擴張器表面及上方加壓。

3結果

本組60例患者中無1例擴張器移位影響二期手術設計及效果，56例擴張過程順利，未出現任何并發癥，3例擴張器感染，經及時清創沖洗后好轉，1例出現血腫，早期清除后繼續擴張，均未影響手術效果。皮瓣轉移后最高可達額顳部發際線處，患者術后頸部均未采用石膏固定，6例單側尖端皮瓣血運障礙，均自行愈合，未出現一例皮瓣壞死及撕脫，斷蒂后患者頸部活動均正常，未出現頸椎滑脫、頸部活動障礙等并發癥。

4典型病例

某男，19歲，因右側頭面部瘢痕入院。出生后1歲時右側頭面部被火焰燒傷，傷后在當地醫院治療，創面愈合后形成顳部瘢痕性禿發和右側顳頰部瘢痕，已行頭皮擴張術修復瘢痕性禿發。查:右側顳部、頰部可見約23cm×10cm瘢痕，質地軟，其中顳部瘢痕色素沉著較為明顯，呈棕褐色，右側面頰部瘢痕紅白相間，伴有色素脫失，邊界不清，右眼瞼、鼻翼等未見明顯外翻移位等畸形，由于瘢痕面積較大，總共達23cm×10cm，最高處達到右額部發際線，故考慮應用同側胸三角皮瓣修復。術前選擇600ml威寧長方形擴張器，確定合適的放置腔隙(圖1)，將擴張器放置于胸大肌肌膜表面，術中即注水150ml，術后3天拔除負壓引流管并再次注水50ml，使肩部三角肌區腔隙充分擴張。院外注水4月(共注水870ml)，期間一直用彈力帶固定擴張器下緣防止其向下移位，效果良好(圖2)。后行胸三角皮瓣轉移將右側顳頰部瘢痕全部修復，皮瓣最高達額部發際線，且蒂部張力不大，皮瓣成活良好(圖3)。斷蒂后患者頸部活動均正常，未出現頸椎滑脫、頸部活動障礙等并發癥，修復效果良好，外形滿意(圖4) 。

5討論

5.1應用解剖:胸三角皮瓣的血液供應主要來自胸廓內動脈的前胸穿支，以第2、3肋間的皮動脈為最粗。這些前胸穿支在胸骨旁開1cm處之肋間穿出，沿肋間平面走行，止于胸肩峰內側，供應該區皮下及皮膚。經解剖學研究，該動脈與胸肩峰動脈及頸橫動脈頸段皮支間有豐富的吻合支，使其可以跨胸廓內動脈穿支供應的范圍供血，最遠可達肩三角肌區 [5]。結合上述解剖基礎，再輔以皮瓣延遲術的靈活運用，可以確保皮瓣不出現血運障礙[6]。

5.2擴張器移位的后果:擴張器移位雖不是很嚴重的并發癥，其發生率也相對較低[7]，但增加了擴張器Ⅱ期手術的設計困難，增添不必要的切口線[8]。特別是預擴張的胸三角皮瓣，由于其旋轉軸點位置固定，擬修復部位較遠，二期術后患者需長時間保持頦胸位，如出現移位勢必會影響二期手術操作，增加病患痛苦，甚至難以達到預期效果。故防止擴張器移位是完成預定設計方案的前提，也是Ⅱ期手術能否順利實施，達到修復缺損目的的重要條件[9]。

5.3手術方法改進

5.3.1 術前設計:改變以往一味追求大容量擴張器的觀點，術前采用逆行設計原則，根據患者供區情況、擬修復的區域的面積、位置等估計所需皮瓣量的多少，從而決定置入擴張器的大小，將需要擴張部位充分擴張，無須擴張部位不擴張，在保證擴張及手術效果的基礎上選擇容量相對較大的擴張器。

5.3.2 術中操作:在全身大部分部位埋置擴張器時一般剝離腔隙應略大于擴張器周邊0.5～1.0cm[10]，以保證擴張囊平展，避免出現折疊、成角等并發癥。但在胸三角皮瓣預擴張手術中，由于胸前區深筋膜組織疏松，肩部及三角肌區致密的特點，加之重力因素的影響，傳統的剝離方法容易出現擴張囊向內下的移位。因此術中剝離時盡量將肩部三角肌區充分剝離(可超出擴張器周邊2cm)，而強調下界及內側盡量保守，甚至略有不足，以此來防止擴張器移位。注射壺盡量減少外置，應以鎖骨上或肩背部皮下內置為主，可起到牽拉固定擴張囊的作用。

5.3.3 術后護理:強調早期注水，注水后每日盡量向外上方適度擠壓，使肩部腔隙完全開放。注水量要嚴格控制，避免早期注水過量而使尚未粘連緊密的腔隙內下邊緣出現繼發鈍性剝離，造成擴張囊移位。術后早期體位則應以去枕平臥位為主，甚至可以采用頭低腳高位，利用重力作用將擴張器內的液體向外上方聚集，充分擴張肩三角區，防止剝離開的腔隙術后再次出現粘連閉塞，同時最大限度的減少向內下的重力作用。注水較多后必須持續對擴張囊加以固定或懸吊，最大限度的對抗其重力作用。

采用以上綜合防治措施后很少會出現胸三角皮瓣預擴張術后擴張囊下沉移位，為二期手術打牢基礎，有效保證手術效果。

[參考文獻]

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[收稿日期]2009-09-26[修回日期]2009-12-19

編輯/張惠娟