巨大神經纖維瘤一例的圍手術期護理體會

神經纖維瘤主要表現為皮膚多發性牛奶咖啡斑和雀斑、全身單發或多發的軟組織腫塊、虹膜錯構瘤以及視神經膠質瘤，骨發育異常和智力低下等[1]。神經纖維瘤血供豐富，手術并發癥多，位于軀干及頭面部的巨大神經纖維瘤手術難度較大，特別是巨大的神經纖維瘤，由于血供豐富，手術并發癥多，死亡率高，臨床治療困難，圍手術期護理任務艱巨。我科于2009年9月18日收治1例罕見的背部巨大神經纖維瘤，手術完全切除腫瘤，患者痊愈出院，現將護理經驗報道如下。

1臨床資料和方法

1.1一般資料:患者，女，13歲，出生后即發現背部有片狀褐色色斑，逐漸生長融合成片，增厚，出現皮下腫物，近2年出現腫物增長加快，隆起下垂，面積及程度明顯增大，四肢逐漸出現色斑。查體:整個背部可見腫物，呈褐色、高出皮膚，以腰部最重，背部自頸部至腰部、骶部大片牛奶咖啡色斑，皮下組織增厚，觸及質軟腫物，皮溫明顯升高，四肢不同程度存在咖啡牛奶色斑。術前行數字減影血管造影顯示:瘤體血液供應呈節段性，主要為肋間動脈及穿支，瘤體供養血管直徑達1cm，瘤體增厚部分可見多量腔隙內充滿血液。

1.2手術方法:患者于全麻下以背部左側為入路切口，切開皮膚至皮下層，直達筋膜表面，剝離組織，逐步全層切除病變皮膚等組織，創面止血。手術中由于切除瘤體面積巨大，無法用皮瓣覆蓋，故將切除病變皮膚等組織反鼓取皮修整為中厚皮片，將皮片覆蓋于背部創面，縫合皮片邊緣，采用瘤體表面皮片回植[2]。術后隨訪效果滿意。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理:由于患者整個背部可見腫物，長達13年受疾病折磨，加之處于青春發育期，自卑和焦慮心理較嚴重，怕住院耽誤學業，對疾病又缺乏了解，對手術后效果更是無法預知。因此應針對患者自卑、焦慮、恐懼等心理，制定完善的心理護理計劃，術前充分與患者及家屬進行溝通，客觀的說明情況，詳細講解術前、術后的注意事項，鼓勵患者多和同室病友交流，向患者介紹成功病例，使其放松精神，保持良好心態，消除思想顧慮。

2.1.2手術前的準備:術前完善各項化驗檢查，包括血、尿、心電圖、胸透、肝、腎功能、術前照相等。術前3日遵醫囑護士為患者抽取自體血400ml備用，同時備異體血1000ml術中待用。術前進行體位練習，由于患者術后會采取仰臥和俯臥位，術前讓患者練習床上四肢運動，雙手、雙腿撐起臀部，預防術后褥瘡發生。訓練患者在床上使用便器。練習床上俯臥位，并為患者示范，調整舒適程度，讓其術后能充分配合體位調整。囑術前多食高蛋白、高維生素飲食、含鉀、鈉、鈣、鐵等食物。術前1天為患者做藥物過敏實驗，保持術區清潔，避免擦傷。

2.2術后護理

2.2.1心理護理:術后由于傷口疼痛，患者上身無法活動，加之擔心術后效果，時?？奁Ｎ覀兣c患者及家屬多次密切溝通，把握患者和家屬的心理，關心和體貼患者，與患者談心分散其注意力，使患者保持良好的心態，能夠身心放松，得到安全感，積極配合治療和護理。

2.2.2一般護理:術后采取去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道的通暢，清醒6h后頭部可放置枕頭，仰臥位。由于患者體位的制動，痰液不易咳出，及時吸出口內分泌物，防止誤吸。給于霧化吸入，促進化痰，消除炎癥和喉頭水腫。密切觀察患者生命體征、神志、意識和尿量。保持靜脈通路的通暢，做好病情記錄，嚴格記錄24h出入量。

2.2.3傷口的護理:由于瘤體切除范圍較大，傷口縫線較多，容易造成傷口裂開而導致大出血的發生，因此，要注意傷口敷料包扎松緊是否適宜，術區敷料有無滲血、滲液情況，胸帶固定是否良好，若有異常應及時報告醫師處理。

2.2.4體位護理:患者手術傷口從頸部一直到腰骶部，創面巨大，術后強迫體位，第一周采取仰臥位，需要良好的固定同時又不能壓迫出現壓瘡。對腰骶部、足跟、肘部等一些容易受壓的部位要每間隔2h進行體位變換。每次由4名護士幫助翻身，床旁兩側各站2名護士，將手插入患者身下，同時抬起患者整體移動，以防皮片錯位。還應幫助患者活動下肢，雙腿用力撐床，使下身透氣。第二周病情穩定后，采取俯臥位，身下墊軟枕，保持體位舒適。3周后協助患者下床活動。

2.2.5疼痛的護理:患者手術后24h因麻醉消失，疼痛明顯，患者在手術當日和術后一日中，遵醫囑給予止痛藥，每隔4～6h口服科洛曲一片，晚間遵醫囑給予安定5mg，使疼痛基本得到緩解，保證了良好的睡眠。還可根據其愛好，讓患者聽音樂、看書等分散注意力，減輕疼痛。

3討論

該病例植皮面積巨大，術中打包固定，要求術后制動，但患者體位不易達到要求，因此護士要注意:既要制動，又不能產生壓瘡，需整體翻身、平移，防止皮片因用力不均發生移位。還應注意傷口護理、疼痛護理及心理護理方面的內容。通過對該例罕見病例的術后護理，完善了對該類病患護理認識，體現了心理護理、術區護理、體位護理等全方位護理的作用，積累了寶貴的護理經驗。

致謝:本文得到中國醫學科學院整形外科醫院范金財教授、劉立強副教授、甘承醫師的幫助，在此表示感謝。

[參考文獻]

[1]張敬德，王守界，宋建星，等.神經纖維瘤的整形外科治療[J].中華神經醫學雜志，2004，3(3):221.

[2]陳育哲，馬勇光，畢洪森，等.神經纖維瘤的整形外科治療討論[J].中華醫學美學美容雜志，2007，13(6):329.

[收稿日期]2009-10-23 [修回日期]2009-12-28

編輯/賀艷梅