救治擴張后皮瓣血運障礙的護理體會

皮膚擴張術經過近30年的發展，已經成為整形外科常規治療手段。皮膚擴張術的主要并發癥之一是擴張皮瓣轉移后出現的血運障礙。術后及時有效的觀察和護理是救治擴張后皮瓣血運障礙的重要環節?，F將我院近年來擴張后皮瓣血運障礙的護理體會報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:本組24例患者，62個擴張器。其中男性16例，女性8例。大面積瘢痕患者14 例，體表腫瘤切除后創面修復患者8例以及耳鼻再造患者2例。年齡6～62歲，擴張器1～4個。

1.2 手術原理:擴張器II期術主要是形成擴張皮瓣、病變切除及皮瓣轉移修復創面。皮瓣轉移修復主要有兩種形式[1]:直接轉移和遠位轉移。直接轉移是皮瓣由供區直接轉移至受區完成修復;遠位轉移是遠位皮瓣轉移至皮膚軟組織缺損區后需行II期斷蒂術(術后2～3周)。

1.3 結果: 11例擴張后皮瓣出現血運障礙，其中9例經有效的治療及護理后于術后3～5天得以好轉并恢復良好，2例部分皮瓣邊緣壞死，經重新修復達到痊愈。

2術后護理

2.1術后心理護理:向患者講解手術治療的基本過程與現狀，客觀真實解答患者提出的問題。對于術后出現的短期疼痛、滲出血等較輕并發癥要做好必要的安撫。對于出現血運障礙的患者要重點做好心理護理，告知目前基本情況及嚴重程度、解決方案、治療辦法、預期結果及后續處理，并適時列舉救治成功的病例，以期患者能減輕壓力，樹立信心，配合治療，促進愈合。

2.2術后常規護理

2.2.1體位護理:注意術后皮瓣的位置，一般皮瓣的遠端宜稍高于蒂部。頭面部手術，在麻醉清醒后給予頭部抬高;頸部手術后，頭部及頸下墊軟枕，防止頸部屈曲;上述體位的目的是為了增加靜脈回流，促進血液循環，減輕手術部位的充血水腫[2]。同時手術部位還應適當制動，以防止術后出血或損傷。

2.2.2術區傷口的觀察及護理:密切觀察術后傷口敷料是否干燥，有無滲血，包扎是否完好，傷口周圍皮膚有無腫脹及明顯疼痛。嚴防出血或局部血腫形成，及時換藥，保證傷口的清潔無菌。

2.2.3傷口負壓引流管的護理:擴張皮瓣轉移術后均放置負壓引流管，以便于傷口內的滲血、滲液及時排出。首先，保持負壓引流管的通暢，及時抽吸以防止引流管堵塞;其次，引流管固定要牢靠，防止脫落;第三，觀察并記錄每日引流物的性質及引流量，3～5天后引流量逐漸減少至每日5ml以內顏色清亮，拔除引流管。

3擴張皮瓣血運障礙的護理

3.1血運障礙的觀測及指標:術后第1、2天每小時觀察1次，以后每2h觀察1次，術后5天內如果血供一直良好，可改為每天觀察幾次，觀察時間為7～lO天。動脈供血不足:表現為蒼白，局部溫度下降，毛細血管充盈反應延遲(正常皮色應在1～2s內轉為紅潤)，常為動脈痙攣或栓塞所致。靜脈回流不暢:表現為皮瓣呈紫紺，輕者皮色為淡紫紅色或表紫斑點[3]，毛細血管充盈反應時間縮短，重者可出現水皰，更重者色紫黑，多發生在皮瓣的遠端。

3.2動脈供血不足引起的血運障礙的護理:大多數情況下，給予擴容、解痙、抗凝、保溫(室溫保持在25℃左右)、止痛等措施后不久即可恢復，如考慮為軸型動脈離斷或栓塞所致，及時通知醫師行手術探查。

3.3靜脈回流不暢引起的血運障礙的護理:靜脈回流不暢引起的擴張皮瓣血運障礙較為多見，護理經驗:①立即靜脈給予地塞米松0.4mg/kg，然后逐漸減量，術后6天停藥;②采用皮瓣邊緣拆除部分縫線，從皮瓣邊緣向皮瓣內注射肝素生理鹽水(嚴重者可加用利多卡因)，輔以皮瓣按摩治療，使淤滯靜脈血不斷流出，直至3～5天靜脈淋巴回流逐漸建立消腫后;③術區保濕，用凡士林油紗內層覆蓋，防止表皮干結、破潰，并持續燈烤。術區適當加壓包扎，以利于血液回流。

4討論

運用皮膚軟組織擴張術修復大面積體表組織缺損是目前整形外科的常用手段之一，正確的圍手術期護理，對于預防和治療術后可能出現的并發癥有重要作用。在整個護理過程中，首先要做好充分全面的宣教工作，與患者細致入微的溝通，盡可能的減輕患者的顧慮。擴張后皮瓣血運障是較嚴重的并發癥，直接關系到手術治療的成敗。早期發現并及時有效的救治直接影響這種并發癥的轉歸。其中，做為護理工作者，掌握相應的臨床觀測及治療手段，耐心細致的心理護理、密切暢通的醫護配合，精心準確的護理治療，成為救治擴張后皮瓣血運障礙的重要環節。

[參考文獻]

[1]王 偉.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社，1999:3.

[2]魯開化，艾玉峰，郭樹忠，等.新編皮膚軟組織擴張術[M].上海:第二軍醫大學出版社，2007:8.

[3]王鳳英，林國艷.皮瓣修復燒傷創面術后觀察護理體會[J].吉林醫學雜志，2008.11(22):2018.

[收稿日期]2009-10-20 [修回日期]2009-12-15

編輯/賀艷梅