局麻下經口內入路行下頜角截骨磨削術圍手術期護理

下頜角肥大臨床表現(xiàn)以骨質異常增生為主，少數(shù)伴有不同程度的咬肌肥大。近年來，隨著物質及精神生活水平的提高，追求面部美的人越來越多，希望通過手術改變容貌。而局麻下經口內入路行下頜角截骨磨削術的出現(xiàn)，為下頜角肥大和追求臉部完美人士提供了新的選擇。我科從2009年1月～8月共收治了96例下頜角肥大者，通過術前全面準備，術后精心細致的護理，除1例術后出現(xiàn)血腫，立即行血腫清除術而痊愈外，其余95位患者均順利度過圍手術期，取得了良好的美容效果。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組患者96例，其中女性94例，男性2例，年齡最大37歲，最小21歲，平均年齡28歲，以從事文藝、服務行業(yè)及大學生為多。

2護理

2.1 術前護理

2.1.1 與患者充分溝通是手術成功的基礎:根據(jù)就醫(yī)者不同的心態(tài)和要求，實事求是予以解答。對那些要求較高、不切實際或本身下頜角突出不明顯者，教其端正心態(tài)，樹立正確的審美觀;對那些既希望手術改變其臉形，又擔心手術失敗，心理矛盾的患者，要耐心解釋，并介紹成功病例(手術前后相片比較)，幫助其打消顧慮，積極配合手術;對恐懼手術，害怕疼痛等就醫(yī)者，向其解釋術后疼痛的必然性和短時性，幫助其樹立信心，勇敢面對手術。

2.1.2 術前準備:因手術切口在口內，暴露不充分，手術時間長，出血較多，術前應做好充分的準備，防止并發(fā)癥的發(fā)生。術前注意患者的全身情況，特別要控制與呼吸道有關的病癥，排除影響呼吸道不利因素，要求患者戒煙，預防感冒和呼吸道感染。術前3天用漱口液漱口，清潔口腔，術晨再次漱口。檢查血常規(guī)，出、凝血時間，心、肺、肝、腎功能及拍攝全口曲面斷層X線片，了解下頜角骨質增生的情況，發(fā)現(xiàn)異常者暫緩手術，尤其是凝血機制有問題的患者。對術中、術后可能出現(xiàn)的問題、配合要點及注意事項向患者交代清楚，讓其有充足的思想準備。術前留下相片，以便術后對照。

2.1.3 麻醉方式:采用局部浸潤麻醉，患者術后清醒，口腔分泌物可及時被發(fā)現(xiàn)清理，以降低呼吸道被阻塞的危險，還可降低費用，口內入路法雖操作困難，但術后無瘢痕，不容易損傷面神經的下頜緣支。因此，局麻下經口內入路行下頜角截骨磨削術較安全于全麻下實施手術。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理:大多數(shù)求美患者不愿意讓別人知道他們通過手術方式改變了容貌，故應充分尊重患者的隱私權，幫助其保守秘密，生活上多關心照顧，使其感受到熱情和溫暖，減輕孤獨感。同時盡量說服患者在手術前應征得家人，尤其是最親近人的同意與支持，因為親情的作用對手術的成功與恢復起著非常重要的作用。在做術前宣教時鼓勵患者與同類手術后患者做適當交流，耐心解答患者的疑問，以減輕患者術后顧慮，增強自信心。教會患者克服緊張情緒的方法，鼓勵其把自己的感受表達出來并作相應處理。如可采用深呼吸、聽音樂、聊天等放松療法，以減輕患者緊張情緒，必要時可遵醫(yī)囑使用止痛藥或安裝止痛泵，達到止痛效果。

2.2.2術區(qū)的護理:保證呼吸道通暢，預防窒息，必要時給予吸氧及吸痰，吸痰時，應避免在兩側面頰部吸痰，防止出血。患者取平臥，頭偏向一側，以利于分泌物流出，防止嘔吐物誤吸。及時清除口腔分泌物及嘔吐物，防止阻塞呼吸道。觀察呼吸道情況，嚴防喉頭水腫引起呼吸困難。若痰液粘稠，不易咳出，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入每日3次;如發(fā)現(xiàn)頻繁的吞咽動作，應注意傷口滲血情況。因手術切口在口內，易污染切口，有可能增加術后感染的幾率。術后保持口腔清潔尤為重要。為了克服口腔護理的盲目性，提高口腔護理的療效，可用pH試紙測定pH值，再選用合適的漱口液，如pH值在7.0～7.5時，可選用2～3%硼酸水或多貝爾液，生理鹽水等。若pH值在3.0～6.0可選用1%過氧化氫或1～4%蘇打水漱口。還應做到飯后漱口，每日用鹽水棉球擦洗齒齦溝2～3次，在做口腔護理時，動作要輕柔，禁止用力擦拭切口周圍以防止傷口裂開，出血及感染做好負壓引流管的護理，防止脫落，若負壓吸引管漏氣，應立即報告醫(yī)師，給予定時抽吸及適當調整引流管的位置，使其保持通暢，密切觀察引流液的顏色、量及性質的改變并準確記錄。若每天每根引流管的量小于20ml，3天后即可拔管。密切觀察術區(qū)有無出血，并根據(jù)病情酌情選用抗生素、止血藥3～5天，預防感染。

2.2.3 飲食護理:因手術切口在口內，又放置2根負壓引流管，手術切除了部分咬肌，外敷料包扎較緊等，引起患者張口受限，咀嚼功能減退，以致不能正常進食，但其食欲及消化功能良好，因此，術后4h禁食，以免引起出血，4h后可給予高蛋白、高熱量、無渣全流食，進食時應注意保持術區(qū)敷料的清潔及干燥，禁忌辛辣刺激性食物，一周后可進半流食并囑咐患者進行張 、閉口鍛煉，加快咀嚼功能的恢復，以后逐漸過渡到正常飲食，但一個月內不應吃過硬的食品。

2.2.4 其他護理:術后予半臥位，可減輕術區(qū)腫痛。觀察外敷料包扎情況，尤其是下頜角處和頜下皮膚因包扎過緊可引起皮膚水皰，詢問患者的感受并及時調整。

2.2.5并發(fā)癥的觀察及處理:①面神經損傷:多損傷面神經的下頜緣支，可出現(xiàn)口角向對側偏斜，吹口哨，張口時尤為明顯，對于下頜緣支因止血鉗夾傷或分離時牽引傷出現(xiàn)的面神經癥狀，可早期治療，局部注射神經生長因子，促進神經的恢復;②兩側不對稱:多是因為兩側下頜骨截骨的多少不同所造成，可再次行下頜角修整術;③面動靜脈的損傷可發(fā)生在口內、口外切口兩種方法，而發(fā)生在口內方法，止血較為困難，有必要再行口外切口止血;④密切觀察患者術后頸部腫脹情況，用手觸之腫脹范圍較小、柔軟，可24h內給予冰袋冷敷，24h后行熱敷，2～3天后可自行吸收。若患者自感腫脹劇痛、觸之較硬、呈進行性增大、嚴重時患者可出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫，應立即剪開敷料，行血腫清除術。若患者出現(xiàn)出血、血腫、感染，張口困難等情況，應及時對癥處理，同時應做好解釋工作，以消除患者緊張、恐懼心理。

2.2.6 術后恢復期注意事項:術后3天換藥，7～10天拆線，拆線后即可佩帶頜托，3～6個月可徹底恢復，部分患者拆線后口內仍有異物感，告知患者這是因手術引起口腔粘膜增生引起的，一般1個多月后可慢慢消退。并囑咐患者堅持張口練習和咀嚼運動，應持續(xù)半年左右，面部水腫的完全消退也需要一段時間，對于咬肌性肥厚的患者應告之避免長期咀嚼口香糖等習慣，避免復發(fā)。定期按時來門診復查并留下術后相片以便確認手術效果。保護好術區(qū)，防止外傷、骨折等意外事件的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。

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[收稿日期]2009-09-10 [修回日期]2009-12-04

編輯/賀艷梅