耳垂型小耳畸形再造耳廓的細節性修整

[摘要]目的:探討耳垂型小耳畸形再造耳廓的細節性修整方法。 方法:再造耳廓的細節性修整包括耳屏成形、耳輪腳構建和耳甲腔加深;如果需要進行再造耳廓和對側正常耳廓高度的對稱性調整，則進行殘耳軟骨筋膜瓣的肋軟骨支架下的牢固填充。結果:2004年1月～2008年12月共完成耳垂型小耳畸形耳廓再造細節性修整1427只，其中應用殘耳軟骨筋膜瓣行再造耳廓高度增加396只。157例患者隨訪1～3年，耳屏、耳輪腳結構形態逼真、殘耳軟骨能牢固支撐肋軟骨支架，耳廓立體感強。結論:耳垂型小耳畸形再造耳廓細節性修整方法簡單、操作方便，再造耳廓形態自然、對稱性良好。

[關鍵詞]小耳畸形;耳垂型;耳廓再造;殘耳軟骨筋膜瓣

[中圖分類號]R764.9[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0033-03

Refinement of reconstructed ear in lobule-type microtia

WANG Shu-jie，PAN Bo，JIANG Hai-yue，ZHUANG Hong-xing，YANG Qing-hua，ZHAO Yan-yong，HE Le-ren，HAN Juan，LIN Lin

(First Part of Northern Ward of Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100144，China)

Abstract: ObjectiveTo explore the refinement of reconstructed ear in lobule-type microtia.MethodsThe process of the refinement of reconstructed ear in lobule-type microtia consisted of the tragus reconstruction， the crus reconstruction and deepening of conchal cavity. The remnant ear cartilage flap was transposed under the rib cartilage framework to acquire firm elevation if the symmetric adjustment was needed.ResultsFrom January 2004 to December 2008， 1427 reconstructed ears were refined and the remnant ear cartilage flaps were used in396 cases. Through 1 to 3 years follow-up， the tragus and crus was vivid. The reconstructed ear was firmly elevated by the remnant ear cartilage and had a three-dimensional contour.ConclusionsTherefinement of reconstructed ear in lobule-type microtia was easily manipulated. The reconstructed ear had a natural-looking contour and was symmetric with the normal ear.

Key words: microtia; lobule-type; ear reconstruction; remnant ear cartilage flap

小耳畸形根據殘耳形態通常分為耳垂型、小耳甲腔型和耳甲腔型，耳垂型是最為典型和常見的小耳畸形[1-3]。耳垂型小耳畸形伴有外耳道閉鎖，乳突區的骨膜表面被殘耳軟骨及其軟組織充填，因此再造耳廓往往存在耳甲腔過淺、耳屏缺失、耳輪腳顯現不清晰等不足。筆者于2004～2008年實施再造耳廓的細節性修整，經過修整后再造耳廓的耳屏、耳甲腔和耳輪腳等細微結構更為逼真，再造耳廓和對側正常耳廓高度對稱，現將主要經驗總結如下。

1方法

再造耳廓的細節性修整包括耳屏成形、耳輪腳構建和耳甲腔加深，如果需要進行再造耳廓和健側耳廓高度的對稱性調整，則將殘耳軟骨筋膜瓣移植至肋軟骨耳廓支架下，以利于增加再造耳廓的高度。

1.1耳屏成形:于再造耳廓的耳甲腔區域皮膚表面設計半徑約1.0cm的半圓形切口，全層切開皮膚，在淺筋膜層剝離形成局部皮瓣;將中央部分約1/4面積的皮膚組織去除，形成“燕尾形”的“耳屏皮瓣”，將“耳屏皮瓣”中央部分的皮膚向內折疊后縫合形成耳屏(圖1～4)。

1.2耳輪腳構建:在耳廓再造術中，耳廓支架的耳輪腳通常被固定于殘耳上端。由于耳輪腳靠近殘耳組織，故形態難以充分顯現，經常需要再次修整。在殘耳上部分皮贅上設計“V”形切口，全層切開皮膚形成三角形的“耳輪腳皮瓣”。修剪皮瓣下方多余的皮下組織及殘耳軟骨，同時保留可利用的部分，將其與原耳輪腳軟骨連接，組成新的耳輪腳支架。轉移耳輪腳皮瓣使其覆蓋在新的耳輪腳支架表面，從而形成與耳輪連接流暢、延伸至耳甲腔內的耳輪腳結構，并以絲線行皮下固定(圖5～7)。

1.3耳甲腔加深術和再造耳廓高度調整:再造耳耳甲腔區域的乳突區骨膜表面存在殘耳軟骨及軟組織，如果不需要利用這些殘存組織作為待移植的組織瓣，則可以完整切除，以便行耳甲腔加深，繼發性創面以中厚皮片覆蓋(圖4)。

如需增加再造耳廓高度時，可考慮保留并利用耳甲腔內的殘耳軟骨組織。沿耳甲腔前緣自殘耳軟骨表面淺筋膜層做垂直于表面的弧形切口深達骨膜，然后沿底面向后方的軟骨支架下方剝離，形成蒂在后方的皮下組織殘耳軟骨瓣。沿顱耳溝切開皮膚和皮下組織，直至將再造耳廓掀起至略高于健側耳廓的高度，將殘耳軟骨瓣向后反折并牽引至耳廓支架下方，用 3-0絲線固定于顱耳溝處，顱耳溝的繼發創面以中厚皮片覆蓋(圖8、9)。中厚皮片取自胸部肋軟骨采集切口處。

2結果

我們于 2004年1月～2008年12月共完成耳垂型小耳畸形耳廓再造細節性修整1427只，包括左側732例，右側576;雙側119。其中應用殘耳軟骨筋膜瓣行再造耳廓高度調整396只。29例患者部分植皮區域成活不良，經局部換藥治療2周左右傷口愈合。157例患者隨訪1～3年，耳屏、耳輪腳結構形態逼真、殘耳軟骨牢固支撐肋軟骨耳廓支架，耳廓立體感強(圖10)。

3討論

耳垂型小耳畸形是最為常見和典型的小耳畸形，表現為乳突區呈垂直位、僅存部分耳輪和耳垂的殘耳組織。耳垂型小耳畸形的治療目前應用較多的是經典的Brent“四期法”耳廓再造術，其中后兩期手術分別完成耳屏再造和再造耳廓顱側壁掀起、抬高[3-4]。我們在長期的臨床實踐中，將再造耳修整的兩期手術合成一期完成[5-7]，縮短了療程，并在很大程度上減輕了患者的痛苦。

成功的耳廓再造術主要取決于覆蓋耳廓支架的皮膚的質量和耳廓支架的雕刻[8]，同時再造后期耳廓的細節上的解剖結構的重建也具有重要的意義。

耳屏是耳廓重要的表面結構，能夠在視覺上避免視線直接注視耳甲腔底部。耳屏可以在耳廓再造的同時通過耳廓支架尾端添加“耳屏組件”構建，但軟骨用量會明顯增加[2]。筆者應用“燕尾形”的“耳屏皮瓣”，方法簡單，避免了過多采集肋軟骨引起的胸廓畸形。

殘耳組織深部存在殘耳軟骨及其軟組織，此區域是再造耳廓的耳甲腔區。由于這些殘耳軟骨組織的占位，導致再造耳耳甲腔形態過淺。殘耳軟骨是一團發育畸形的耳廓軟骨組織，軟骨膜較正常的耳廓軟骨膜明顯增厚，顯微鏡下觀察殘耳軟骨細胞形態未見異常，但數量明顯減少。殘耳軟骨團塊直徑和殘耳形態大小相關，在耳垂型小耳畸形中通常存在，但在殘耳較小時或無耳畸形中可以缺失。為了形成足夠深度的耳甲腔及充分顯現蜿蜒延伸入耳甲腔的耳輪腳，通常需要去除殘耳軟骨。如果在完成耳廓再造的同時將殘耳軟骨去除[3，4]，則會影響覆蓋在耳廓支架的皮瓣的血運，因而我們通常在耳廓再造完成6～12個月后進行耳甲腔加深術。此時包裹肋軟骨耳廓支架的軟組織已基本恢復良好的柔韌性[5-7]，便于手術操作。由于殘耳軟骨主要位于耳屏后方皮下組織的深面，當去除殘耳軟骨進行耳甲腔加深手術時，無損失面神經之虞。但在小耳畸形伴發下頜骨發育不良的患者中，腮腺組織會異位至殘耳軟骨下方，應避免損傷腮腺組織，以防出現腮腺漏。

隨著耳廓支架雕刻技術的改進，再造耳廓不僅具有逼真的形態，而且具有了較好的立體感。但在耳廓再造完成后的初期，伴隨著顱耳溝后方瘢痕組織攣縮、再造耳廓受壓支架變形、移植軟骨支架部分吸收等情況的發生，再造耳廓的高度會出現不同程度的降低，導致與對側耳廓高度的不協調，需要進行對稱性調整。雖然可以將健側耳廓后方的部分皮膚和軟骨組織去除以降低耳廓高度，但這主要適用于健側耳廓存在耳甲腔后壁過高的招風耳情況。在以往的治療中，再造耳廓高度調整主要是將再造耳廓從顱側壁掀起，在支架下方應用自體肋軟骨或人工材料進行充填[3，9]。肋軟骨可以在修整手術中采集，也可以在耳廓再造時將取下的部分肋軟骨預留在胸部皮下組織中。Lim等應用人工材料，避免了過多采集肋軟骨引起的胸廓畸形，但效果有待于遠期的進一步觀察[10]。

筆者近幾年來選擇將殘耳軟骨組織瓣帶蒂轉移至再造耳支架下方的方法，對被抬高的再造耳廓起到牢固的支撐作用，獲得了良好的手術效果。同時殘耳軟骨瓣還具有以下幾個優點:①避免了過多采集肋軟骨的痛苦，減輕了胸廓畸形;②自體組織，不存在排斥反應;③可以直接在翻轉的殘耳組織瓣表面植皮，不需要局部應用筋膜組織包裹。 在少數小耳畸形患者殘耳軟骨量較少或缺失時，筆者主要采用自體肋軟骨移植的方法以增加再造耳高度及增加耳顱角。

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[收稿日期]2009-10-13[修回日期]2009-12-16

編輯/張惠娟