頭面部皮膚惡性腫瘤手術切除及組織缺損修復探討

[摘要]目的:探討頭面部皮膚惡性腫瘤手術切除和組織缺損修復的臨床經驗。方法:1991年1月～2006年1月共收治56例頭面部皮膚惡性腫瘤患者， 術后組織缺損根據患者情況分別采用原位縫合12例、皮片移植8例、局部皮瓣25例、鄰位皮瓣9例和遠位皮瓣2例修復。結果:本組56例，除1例皮瓣遠端表皮壞死，經換藥治療傷口II期愈合外，其余皮瓣及植皮均成活，供區均I期愈合。38例患者獲隨訪1～6年，1例復發;復發病例為植皮治療的鱗狀細胞癌患者于術后1年復發，經再次手術擴大切除后采用皮瓣移位修復，隨訪3年未再復發;隨訪患者均存活良好，外形及功能滿意。結論:頭面部皮膚惡性腫瘤早期診斷、徹底切除、及時修復、杜絕復發及取得良好的外觀和功能效果是治療的關鍵所在。修復方法根據患者具體情況和頭面部美學單位或亞單位原理遵循由簡至繁的原則，盡可能兼顧缺損區域外形和功能的恢復。

[關鍵詞]頭面部;皮膚惡性腫瘤;修復;皮瓣;植皮

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0001-04

Reconstruction of the tissue defects after excision of skin m alignancies in the head and

face region

SONG Wei-ming，WANG Jia-qi，GUO Xin，WANG Feng-xian，FANG Lin，YU Hong-min， LIU Xiao-wei

(Department of Cervicofacial Plastic and Reconstructive Surgery， Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Science， Peking Union Medical College， Beijing 100144， China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical experiences of reconstruction of the tissue defects after resection of skin cancers in the head and face region.MethodsFrom January 1991 to January 2006， 56 patients with skin m alignancies in the head and face region were treated with different surgical techniques. According to the characteristics of the patients， the tissue defects were repaired with primary closure in 12 cases， free skin grafting in 8 cases， local skin flap in 25 cases， ortho-position skin flap in 9 cases， and distant skin flap in 2 cases.ResultsAmong 56 cases， 55 skin flaps and skin graftings survived and incision healed by first intention; 1 flap necrosed at the epidermis of the distal end and healed by secondary intention after dressing changes. All of the donor sites healed by first intention. 38 patients were followed up for 1 to 6 years. Among these cases with follow up， 1 case of squamous cell carcinoma with skin grafting occurred recurrence after 1 year respectively and was given radical resection and was reconstructed with skin flap again，the other cases occurred no recurrence. All of patients with follow up survived well. The functional and aesthetic results are satisfactory.Conclusion The skin m alignancies in the head and face region should be diagnosised and treated as early as possible.Radical resection， resistance recurrence and simultaneous reconstruction with the satisfactory functional and aesthetic results are crucial for the reconstructive surgeon and are key points of surgical treatments. Based on the aesthetic unit or subunit principles in the head and face region and according to the characteristics of the patients， selection of the reconstructive method must comply with the algorithm from simple to complex. Achievement of the functional and aesthetic outcome should be considered， if possible.

Key words:head and face region; skin m alignancies; reconstruction; flap; skin grafting

頭面部皮膚惡性腫瘤以基底細胞癌和鱗狀細胞癌較為常見[1]，腫瘤不但影響美觀，而且危害人的生命健康。手術治療在切除腫瘤、修復缺損的同時既要考慮手術切除的徹底性，減少復發;又要考慮組織缺損的修復問題，最大限度地保留或恢復頭面部外觀和功能[2-3]。1991年1月～2006年1月我們共收治56例頭面部皮膚惡性腫瘤患者，根據患者自身情況和頭面部美學單位或亞單位原則，采用不同手術治療方法，獲得了比較滿意的治療效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:1991年1月～2006年1月共收治56例頭面部皮膚惡性腫瘤患者，男性38例，女性18例，年齡45歲～72歲，病程1月～3年。臨床表現:頭面部腫物，有些伴破潰、觸痛及接觸性出血。病變部位:頭皮15例，額部8例，眉部4例，顳部6例，顴部4例，頰部5例，鼻唇溝4例，鼻部3例，下唇3例，下頜部4例。修復缺損范圍:3.0mm×5.0mm～75mm×150mm。病變均未侵犯到骨骼，未發現淋巴結及遠位臟器轉移。

1.2 切除范圍

1.2.1 切除廣度:根據腫瘤類型、分化程度及有無復發等因素確定切除廣度:①一般情況下，切口距腫瘤邊緣，基底細胞癌為5.0mm～10mm，鱗狀細胞癌為10～20mm，肉瘤為30mm。②復發性腫瘤，切口距腫瘤邊緣30mm以外酌情擴大切除。

1.2.2 切除深度:根據腫瘤侵潤層次確定切除深度:①位于面部淺表局限的腫瘤一般切至淺筋膜層。②位于頭皮淺表局限的腫瘤，一般切至帽狀腱膜層。

1.3 修復方法:腫瘤切除后根據組織缺損大小、形狀、部位、深度及周圍皮膚情況和頭面部美學單位或亞單位原則分別采用不同方法修復: ①原位縫合12例;②游離植皮8例;③局部皮瓣25例;包括旋轉皮瓣16例，交錯皮瓣5例，滑行皮瓣4例;④鄰位皮瓣9例;包括帶滑車上動脈和/或眶上動脈島狀額部皮瓣3例，帶顳淺動脈額支島狀額部皮瓣3例，帶顳淺動脈頂支顳淺筋膜瓣加植皮1例，帶顳淺動脈頂支島狀顳頂部皮瓣2例;⑤遠位皮瓣2例，包括帶蒂上臂內側皮瓣1例，帶蒂前臂皮瓣1例。設計皮瓣修復時，皮瓣面積略大于組織缺損創面，供區創面直接拉攏縫合或游離植皮。

1.4 病理檢查:術前病理活檢診斷為惡性腫瘤的患者，術中行快速冰凍切片進行病理檢查，以判斷切除的徹底性;術后切除標本常規送病理檢查，以明確腫瘤類型、分化程度及切緣是否殘留病變組織。

2結果

2.1 病理檢查結果:術后病理報告:基底細胞癌28例，鱗狀細胞癌25例，血管內皮肉瘤2例，皮膚纖維肉瘤1例。切緣干凈，均未見惡性腫瘤細胞。

2.2 復發情況:本組56例中獲得隨訪38例，1例復發，其余均無復發。復發病例為植皮治療的鱗狀細胞癌患者于術后1年復發，經再次手術擴大切除，隨訪3年無復發。

2.3 修復效果:本組56例，除1例皮瓣遠端表皮壞死，經換藥治療傷口II期愈合外，其余皮瓣及植皮均成活，供區均I期愈合。隨訪患者均存活良好，外形及功能滿意。

3 典型病例

某男，48歲，因額部鱗狀細胞癌手術切除后第二次復發1個月入院。4年前患者因左額部始發腫物且逐漸增大至直徑為2.0cm左右并有破潰，觸痛及接觸性出血，在當地醫院經病理診斷為鱗狀細胞癌，行第一次手術治療。手術行腫物擴大切除，術中發現病灶基底軟組織及骨膜不健康，疑有浸潤，逐行受累額骨骨膜、額骨外板切除，并行額骨鉆口，組織缺損行中厚皮片移植修復，額骨鉆口部位，待肉芽組織生長后以刃厚皮片移植修復。2年后右額部長出腫物，病理活檢示鱗狀細胞癌，在當地醫院行第二次手術治療。手術切除病變，設計以顳淺動脈頂支為蒂的顳淺筋膜瓣加植皮法修復。1年后左額部又長出腫物，病理活檢示鱗狀細胞癌，且病灶周圍原移植皮片區域出現不穩定性潰瘍，額骨外露，病變周圍淺表淋巴結未見腫大，收入我院行第三次手術治療。手術徹底切除病灶及不穩定性潰瘍，術中冰凍切片病理報告顯示為鱗狀細胞癌，周邊及基底無腫瘤累及，設計帶蒂前臂皮瓣，皮瓣大小為90mm×190mm，皮瓣蒂部位于前臂遠端，皮瓣以遠側橈動脈為蒂(皮瓣血供來自尺動脈，經掌動脈弓入皮瓣內)轉移修復額部創面，供瓣區植皮覆蓋。術后病理檢查報告示鱗狀細胞癌，病灶切除徹底，未見殘留腫瘤組織。術后傷口愈合良好，供區植皮全部成活。3 周斷蒂， 皮瓣完全成活，術后傷口愈合順利，至今隨訪觀察患者5年未見腫瘤復發，效果滿意(圖片1～12)。

4討論

4.1 皮膚惡性腫瘤是頭面部較為常見的腫瘤，本組病例中基底細胞癌為28例、占50.0%，鱗狀細胞癌為25例、占44.6%，其他類型腫瘤為3例、僅占5.4% 。皮膚黑色素瘤因生長方式、治療手段特殊，文獻上多單獨歸類，因此，本組病例中未予納入。基底細胞癌惡性程度較低，生長緩慢，浸潤范圍較小，區域性淋巴結和血行轉移較少發生，預后較好。雖然基底細胞癌淋巴結和血行轉移較少發生，但對人體的危害不容忽視，腫瘤組織也可向周圍或深部不斷侵襲，造成毀損并危及生命[4]。鱗狀細胞癌生長較快，多數呈外生性生長，浸潤范圍較大，常向深層及臨近組織浸潤，可有區域性淋巴結轉移，但轉移發生較晚，手術切除效果較好。文獻報道[5]鱗狀細胞癌首次切除后其復發率為5%～6%，復發與腫瘤直徑大于1cm、細胞低分化以及腫瘤侵犯到深部真皮、脂肪組織有關。本組病例鱗狀細胞癌復發率為4%(1/25)與上述文獻報道相近。本組典型病例為鱗狀細胞癌兩次手術切除術后復發的患者，回顧手術治療過程，由于對鱗狀細胞癌的輕視，或對切除范圍過大造成難以修復創面的顧忌，手術切除范圍較局限，因而導致腫瘤復發。第三次手術進行廣泛徹底切除，隨訪觀察患者5年未見腫瘤復發，說明鱗狀細胞癌即使反復多次復發，只要無轉移發生，手術切除效果仍然較好。對于第二次或多次治療的病例，絕不能認為只是姑息性治療。皮膚纖維肉瘤惡性程度較低，生長慢，轉移少，但呈浸潤性生長，具有高度復發性。本組皮膚纖維肉瘤為擴大切除植皮治療患者，未獲得隨訪，并不代表該類腫瘤無復發，而是病例較少之故。

4.2 手術切除是治療頭面部皮膚惡性腫瘤的金標準[3，6]。但由于腫瘤位于頭面部，治療中不僅要徹底切除腫瘤，還要兼顧術后外形和功能。有文獻報道，單純擴大手術切除范圍，并不能提高治愈率，而早期發現，及時治療，并在合理運用手術治療的基礎上，開展與放療等結合的綜合治療較為可取 [7]。頭面部皮膚惡性腫瘤的生物學行為各不相同，手術過程中應根據腫瘤的性質、大小和深部侵潤程度確定切除范圍并強調局部切除的徹底性。但徹底切除的標準又因不同的腫瘤類型和相同的腫瘤、不同的分型而異。在判斷腫塊的性質時，除了根據腫塊的臨床表現及切取活檢來推斷腫瘤的組織學類型外，術中冰凍切片不僅可了解腫塊性質，而且還可以保證一定的安全切緣，達到最佳治愈率和生存率。本組做快速冰凍切片檢查的病例，如發現切緣陽性，再切除手術創緣皮膚0.2cm寬度一周，用絲線標出上下左右及底部送常規病理檢查，計為第2次切緣。是否做淋巴結清掃根據具體情況而定。如無局部淋巴結腫大，則不主張作預防性淋巴結清掃;如局部淋巴結腫大，經病理確診為腫瘤轉移，應作淋巴結清掃。通過總結、分析本組病例，基于我們自己的臨床經驗和參考相關文獻的觀點[3-5，8-12]，提出腫瘤切除邊緣:①一般情況下，切口距腫瘤邊緣，基底細胞癌為5.0mm～10mm，鱗狀細胞癌為10～20mm，肉瘤為30mm;②復發性腫瘤，切口距腫瘤邊緣30mm以外酌情擴大切除。然而，頭面部皮膚惡性腫瘤目前最理想的手術切緣仍無統一標準，有待深入探討。

4.3 頭面部由不同形狀和質地的器官組合在一起，形成具有特殊形狀的面部輪廓，下列因素影響頭面部修復后的美學和功能效果[13-14]:①頭面部器官兩側的對稱性和協調性;②修復創面組織的顏色、質地及輪廓等與周圍皮膚的匹配性;③視覺印象下瘢痕的明顯程度。基于上述因素，計劃滿意的修復方案，不僅需要對皮瓣知識和頭面部美學單位或亞單位的了解，還需要具有頭面部三維空間的想象和思維能力[15]。我們的臨床經驗是:①術前對腫瘤切除作仔細估量， 設計好對缺損創面的修復計劃;②切取頭面部局部皮瓣時，盡可能將切口縫合線放在沿自然輪廓線或皺折線或較隱藏處(鼻唇溝、眉間皺紋、頜下、耳前、發際)，最大程度隱藏切口線。本組病例我們盡可能遵循頭面部美學單位或亞單位原理進行修復，獲得了比較滿意的治療效果。

4.4 腫瘤切除后，組織缺損修復方法的選擇應遵循由簡至繁的原則，根據患者全身及缺損局部情況，靈活選用原位縫合、游離植皮、局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣等方法進行修復[3，15-19]。創面局部無張力，可做原位縫合。缺損較大，基底為肌肉、骨膜等組織，可進行游離皮片移植。缺損面積不大，基底有重要神經、血管、骨等暴露，選用局部皮瓣轉移修復;局部皮瓣的長寬度及轉移距離受限時，可就近選擇鄰位皮瓣如顳淺動脈頂支為蒂的顳頂部皮瓣及額支為蒂的額部皮瓣或顳淺筋膜瓣加植皮法修復。缺損面積過大、伴有深部重要組織、器官外露，局部組織及鄰近組織不充足，選用遠位皮瓣如帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復。作者認為，利用皮瓣修復腫瘤切除后組織缺損，總體原則是: 爭取一期完成修復手術，盡量選用質地相配的組織，能用鄰近皮瓣不用遠位皮瓣。遠位帶蒂皮瓣由于修復手段復雜、手術時間長、有一定適應證和并發癥，因此不作為常規修復方法，僅在其他方法不適用時才予以考慮。本組典型病例，由于切除范圍較大，游離皮瓣無受區血管(兩側顳淺動、靜脈或被應用或被毀損)可供吻合，其它方法又難以修復，我們采用遠位帶蒂前臂皮瓣進行修復，手術治療的徹底性和巨大缺損創面的有效修復，取得了較好的治療效果。

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[收稿日期]2009-10-13 [修回日期]2009-12-21

編輯/張惠娟