雙微型骨錨重建伸指肌腱終腱止點的臨床應(yīng)用

錘狀指是由于末節(jié)指骨基底背側(cè)至中央腱束止點間伸肌健斷裂或撕脫部分指骨所致。若處理不當(dāng)錘狀指畸形長期存在，影響手部功能及外觀。針對當(dāng)前骨錨在手部肌腱損傷重建的應(yīng)用逐漸廣泛的現(xiàn)狀，及我科在臨床應(yīng)用中的經(jīng)驗，分別采用單、雙骨錨進(jìn)行止點重建。2007年7月～2009年1月隨訪患者8例，筆者發(fā)現(xiàn)采用雙微型骨錨重建修復(fù)指伸肌腱終腱止點撕脫傷者療效優(yōu)于采用單微型骨錨重建修復(fù)指伸肌腱終腱止點撕脫傷者。

1資料和方法

1.1一般資料:本組共8例(男6例，女2例)，年齡31～51歲，平均39 歲，8例均為閉合傷。致傷原因:撞擊物體強力屈曲7例，擠壓傷1例，損傷右手指6例(示指3例，中指1 例，環(huán)指2例)，損傷左手指1例(環(huán)指1例)。X線片顯示末節(jié)均無撕脫骨折，受傷時間2～30天。術(shù)前檢查:傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動范圍25°～45°。

1.2手術(shù)方法:指神經(jīng)阻滯麻醉下，在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“”形切口。顯露指伸肌腱斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)止點撕脫處(如為陳舊性損傷將瘢痕切除至正常肌腱處)。將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸10°，后斜行克氏針一枚固定。然后使用專用鉆頭于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)伸指肌腱附著處中央(單骨錨)或指骨基底兩側(cè)斜向掌側(cè)45°鉆孔，將錨釘植入器頂部置在預(yù)鉆孔的洞口(保證植入器的方向垂直于鉆孔口)。拔出植入器，略牽拉附著在錨釘上的縫線，確定錨釘固定牢固，分別用錨尾部的可吸收縫合線與指伸肌腱縫合，重建伸肌腱止點。術(shù)后處理:術(shù)后近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位石膏固定6周。6周后拔除克氏針開始主動曲、伸指功能鍛煉。

2結(jié)果

手指主動活動范圍采用Dargan功能評定方法評定。評價標(biāo)準(zhǔn):①優(yōu):伸指0°，屈指指端過掌橫紋;②良:伸指欠伸≤-15°，屈指指端達(dá)掌橫紋;③可:伸指受限角度在-16°～-45°，屈指指端距掌橫紋<2cm;④差:伸指受限角度>-45°，屈指指端距掌橫紋>2cm。本組雙骨錨:優(yōu):3例;良:1例。單骨錨:優(yōu):2例;良:1例;差:1例。

3討論

根據(jù)解剖測量[2]伸指腱終腱為兩端寬、厚，中央細(xì)、薄的膜狀腱性組織。它是由外側(cè)束、斜支持韌帶和DIP組成的復(fù)合組織結(jié)構(gòu)。伸指肌腱終端斷裂后，掌側(cè)強大的指深屈肌腱、關(guān)節(jié)囊掌側(cè)掌板及掌側(cè)皮膚均呈頑固性屈曲趨向。一般的肌腱斷端修復(fù)術(shù)，術(shù)后雖用外固定仍難以對抗掌側(cè)的屈曲趨向，致使修復(fù)后的肌腱斷端愈合欠佳，再次被拉長拉斷而使手術(shù)失敗，手指呈現(xiàn)畸形。伸肌腱損傷后產(chǎn)生的畸形中，以錘狀指最多見。伸指肌腱接近止點的終腱菲薄，隨關(guān)節(jié)囊止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背側(cè)及背外側(cè)，位置表淺容易斷裂，損傷率高，修復(fù)困難。從生物力學(xué)角度分析，錘狀指形成后，伸指肌腱作用力力臂雖然存在，但其連續(xù)性在止點處中斷，力的傳遞受阻，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的伸屈力失去平衡。指深屈肌腱則成為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的主導(dǎo)因素。同時由于關(guān)節(jié)囊掌側(cè)掌板及掌側(cè)皮膚的頑固性屈曲趨向，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)只能屈曲，喪失了伸展的功能。錘狀指治療的目的在于恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸屈力的平衡。對于錘狀指是采用保守治療還是手術(shù)治療尚有爭議。傳統(tǒng)的外固定治療存在易松動，固定不可靠，固定關(guān)節(jié)過多，時間過長易影響其他關(guān)節(jié)的功能。對不伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底撕脫骨折的錘狀指，尤其是肌腱斷端接近止點，斷面接觸少，愈合后抗張力弱，保守治療[3]通常不太理想。程毅等[1]，20世紀(jì)90年代以來，國外許多學(xué)者先后應(yīng)用骨錨修復(fù)肩關(guān)節(jié)、肘和腕部的韌帶、肌腱，并通過生物力學(xué)研究來比較多種縫合固定技術(shù)。骨錨技術(shù)不僅容易植入而且比標(biāo)準(zhǔn)的縫合固定技術(shù)更安全可靠，同時也在臨床上評價并肯定了微型骨錨技術(shù)的效果[2-4]。近年來，國內(nèi)不少學(xué)者[5-9]先后用微型骨錨修復(fù)腕關(guān)節(jié)韌帶、重建指伸肌腱中央束止點等，先后取得了良好效果。本組在使用單根微型骨錨進(jìn)行止點重建過程中發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行肌腱縫合過程中重建止點為肌腱與骨點接觸，接觸面積較小，肌腱再次斷裂可能性較大。故筆者采用雙骨錨，使肌腱與骨面呈線接觸，增加肌腱與骨的接觸面積，愈合后提高受力強度，取得了較單骨錨重建止點更好的效果。同時筆者認(rèn)為雙骨錨重建止點更符合肌腱止點起于骨面的解剖學(xué)原理，從生物力學(xué)方面也更為合理，但費用較高也是其缺點之一。同時筆者進(jìn)行此類手術(shù)數(shù)量較少，相關(guān)問題發(fā)現(xiàn)及研究并不完善，在以后的臨床工作中會陸續(xù)報道。

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[收稿日期]2009-08-27[修回日期]2009-09-22

編輯/何志斌