淺析新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性問(wèn)題

摘要本文以云南省玉龍縣為例，首先介紹該縣的一些背景情況和作為新農(nóng)合試點(diǎn)縣后的制度實(shí)施情況，并從公平性的角度提出新農(nóng)合存在的若干問(wèn)題，即籌資和資金補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在的公平性問(wèn)題。之后分析產(chǎn)生這些問(wèn)題的原因，包括:部分農(nóng)民群眾還處在絕對(duì)貧困狀態(tài);現(xiàn)行新農(nóng)合籌資模式的設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化操作程序、提高執(zhí)行效率;醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間、地域間分布不均等。最后提出解決此類(lèi)公平性問(wèn)題的措施:加大對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助;考慮在今后的衛(wèi)生籌資過(guò)程中更強(qiáng)調(diào)縱向公平;加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投資。

關(guān)鍵詞新農(nóng)合 公平性 縱向公平

中圖分類(lèi)號(hào):F84文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

1 玉龍縣相關(guān)背景及其新農(nóng)合的實(shí)施情況

玉龍納西族自治縣隸屬云南省麗江市，全縣總?cè)丝?2.7萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口占93.4%，是一個(gè)典型的農(nóng)業(yè)縣。同時(shí)，玉龍縣也是一個(gè)貧困縣，2005年末有貧困人口14.3萬(wàn)，占全縣總?cè)丝诘?8.8%。

2003年8月，玉龍縣作為全省20個(gè)試點(diǎn)縣之一，開(kāi)始全面開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，農(nóng)民群眾的參合率不斷提高，截止2007年10月，玉龍縣16個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，100個(gè)村委會(huì)都開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，覆蓋農(nóng)業(yè)人口194856人，參合率達(dá)97.12%。

玉龍縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)六年，成效明顯。住院補(bǔ)償比例從2003年的鄉(xiāng)級(jí)28%、縣級(jí)30%、縣以上25%提高到2010年的鄉(xiāng)級(jí)80%、縣級(jí)67%、縣以上40%，低保、五保對(duì)象住院補(bǔ)償實(shí)行“零”起付線(xiàn)，住院補(bǔ)償比在當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上再提高5%;住院封頂線(xiàn)由最初的2500元/人/年提高到30000元/人/年。參合群眾受益度和受益面逐年提升，也使新農(nóng)合資金的使用更趨公平、合理。筆者了解到，截止2008年12月，全縣共籌集新農(nóng)合基金4，740.65萬(wàn)元，提取風(fēng)險(xiǎn)基金185萬(wàn)元，累計(jì)補(bǔ)償新農(nóng)合基金3，980.92萬(wàn)元(其中:門(mén)診減免498，209人次，補(bǔ)償537.98萬(wàn)元;住院減免37，602人次，補(bǔ)償3，442.94萬(wàn)元)。為了解決玉龍縣貧困面較大的問(wèn)題，防止因病致貧、因病返貧，玉龍縣實(shí)行農(nóng)村醫(yī)療救助保障制度，將貧困醫(yī)療救助工作作為政府的一項(xiàng)重要工作切實(shí)加以實(shí)施。貧困醫(yī)療救助制度實(shí)施以來(lái)，共為126，660名貧困人群代繳各年參合費(fèi)用1，370，360元;共審批、兌現(xiàn)醫(yī)療救助基金181.24萬(wàn)元，使398戶(hù)家庭擺脫了因病致貧、返貧的困境。①

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)存在的幾個(gè)公平性問(wèn)題及其原因分析

同其他的醫(yī)療險(xiǎn)種以及各地的新農(nóng)合一樣，玉龍縣新農(nóng)合也不可避免的存在公平性問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下兩方面:

2.1 新農(nóng)合籌資模式存在的不公平

(1)財(cái)政補(bǔ)貼并未惠及所有目標(biāo)群體。按照中央對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的要求(中共中央、國(guó)務(wù)院，2002)，玉龍縣采取農(nóng)戶(hù)、地方政府和中央財(cái)政各出10元的籌資方式，其中地方政府10元/人的出資比例為:省市縣三級(jí)財(cái)政4:2.4:3.6。到2010年保費(fèi)提高至140元，農(nóng)戶(hù)支付20元/人，其余由中央和地方政府各承擔(dān)60元。可以看出，政府對(duì)農(nóng)戶(hù)有很大的政策傾斜，農(nóng)民只需繳納少部分的保費(fèi)便可享受到更多的財(cái)政補(bǔ)貼。但對(duì)于那些處于絕對(duì)貧困的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，他們甚至連基本的20元保費(fèi)都承擔(dān)不起。這就造成這些自身抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，但參保需求高于常人的群體，由于經(jīng)濟(jì)壓力而被排除在政府提供的公共品之外。

(2)新農(nóng)合的籌資方式并未考慮到縱向公平，導(dǎo)致農(nóng)民收入公平性下降。為使讀者便于對(duì)本節(jié)的理解，首先來(lái)看兩個(gè)概念:橫向公平(水平公平)和縱向公平(垂直公平)。橫向公平指具有相似經(jīng)濟(jì)能力的個(gè)人或家庭支付相同的健康保險(xiǎn)費(fèi);縱向公平指經(jīng)濟(jì)能力好的家庭比經(jīng)濟(jì)條件差的家庭繳納更多的保險(xiǎn)費(fèi)。所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民所繳保費(fèi)相同，可以看出這種籌資方式未考慮縱向公平，對(duì)農(nóng)民尤其是貧困農(nóng)民經(jīng)濟(jì)上和心理上產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致農(nóng)民收入公平性下降。

新農(nóng)合的籌資方式未考慮縱向公平，是因?yàn)檎谕菩杏?jì)劃、實(shí)施政策時(shí)面臨眾多復(fù)雜因素，在這過(guò)程中，政府如有考慮不周都會(huì)導(dǎo)致新政策無(wú)法有效實(shí)施，甚至“夭折”。新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)雖未考慮縱向公平，但這種模式在普及推廣階段大大簡(jiǎn)化了操作程序、提高了執(zhí)行效率，有利于新農(nóng)合的穩(wěn)步發(fā)展。但隨著新農(nóng)合的不斷深入實(shí)施，應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)M向公平也考慮進(jìn)去。

2.2 新農(nóng)合的資金補(bǔ)償環(huán)節(jié)中存在的不公平

在資金補(bǔ)償環(huán)節(jié)上有一個(gè)明顯的現(xiàn)象:窮人補(bǔ)貼富人。主要表現(xiàn)在以下兩方面:

(1)補(bǔ)償機(jī)制——起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等使極度貧困的人拿不出這筆錢(qián)，以致于生病了也無(wú)法看病。以往的合作醫(yī)療制度中存在的一個(gè)“經(jīng)典”難題是:患病人群和低收入人群不相重合，在按人頭平均收費(fèi)和只報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)藥費(fèi)用的情況下，即使對(duì)低收入人群設(shè)定較低的報(bào)銷(xiāo)起點(diǎn)和較高的補(bǔ)償封頂線(xiàn)，由于高收入人群一般比低收入人群更多地利用衛(wèi)生資源，還是可能受到低收人人群的補(bǔ)貼(朱玲，2000)。但更準(zhǔn)確的提法可能是就診人群與低收人人群不相重合，貧困人群不是沒(méi)有生病，而是病后沒(méi)有去就診。

(2)玉龍縣的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布在邊遠(yuǎn)山區(qū)，其醫(yī)療衛(wèi)生條件很差、衛(wèi)生資源稀缺，再加上到城里看病的交通不便，即使能到城里看病，其成本(交通費(fèi)、看病期間的食宿費(fèi))也比城郊農(nóng)民的高，這些都使得山區(qū)貧困農(nóng)民有病無(wú)法看病，相應(yīng)的也無(wú)法得到醫(yī)保資金補(bǔ)償，最終還導(dǎo)致自己繳納的保費(fèi)為經(jīng)濟(jì)條件較好、較易享受到醫(yī)療資源的群體所用。

從資金補(bǔ)償環(huán)節(jié)“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象可看出，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不均是導(dǎo)致新農(nóng)合公平問(wèn)題存在的重要原因。醫(yī)療衛(wèi)生資源包括資金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員等。中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間、地域間、不同收入群體之間的分布有著很大差距。曾有人統(tǒng)計(jì)，中國(guó)80%的醫(yī)療資源都被20%的人所使用，而這20%的人以國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的人為主，這使得廣大的農(nóng)民和城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體不能享有該享有的醫(yī)療保障。特別是玉龍縣這樣的邊疆少數(shù)民族貧困地區(qū)，農(nóng)民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高需求與政府部門(mén)的低供給之間的矛盾顯得更加突出。

3 改進(jìn)的措施

(1)醫(yī)療救助資金。對(duì)于參加新農(nóng)合的五保戶(hù)、特困戶(hù)、特困殘疾戶(hù);參合的絕對(duì)貧困戶(hù)、低收入戶(hù)以及對(duì)經(jīng)新農(nóng)合基金補(bǔ)償后，個(gè)人自付部分過(guò)高，被確認(rèn)為會(huì)因病致貧、返貧的其他參合患者，玉龍縣政府特設(shè)立新農(nóng)合大病醫(yī)療救助基金，以幫助這部分弱勢(shì)群體。

(2)強(qiáng)調(diào)縱向公平。新農(nóng)合籌資的保費(fèi)自負(fù)部分?jǐn)?shù)目小、便于操作，但還是對(duì)農(nóng)民收入公平性產(chǎn)生一定的影響，特別是相對(duì)于玉龍縣數(shù)目不小的貧困人口來(lái)說(shuō)更是如此。在其他問(wèn)題解決后，可以考慮在衛(wèi)生籌資過(guò)程中更強(qiáng)調(diào)縱向公平，建議改變籌資比例和方式，使收入高的農(nóng)民多繳費(fèi)，享受更高層次的醫(yī)療保障;讓低收入的農(nóng)民少繳費(fèi)或者政府給予更多補(bǔ)償，能夠享受基本的醫(yī)療服務(wù)。

(3)乘此新農(nóng)合實(shí)施之時(shí)，加大對(duì)農(nóng)村，特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)療資源(資金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員)的投資力度，為山區(qū)農(nóng)民提供便利，降低看病成本。由于農(nóng)村大多數(shù)人口居住在村莊，他們經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生。因此，村級(jí)衛(wèi)生室建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的投資正是解決貧困人群醫(yī)療問(wèn)題的關(guān)鍵。實(shí)踐表明，村民共有的衛(wèi)生室除了提供醫(yī)療服務(wù)以外，還能夠有效承擔(dān)預(yù)防、保健知識(shí)傳播和組織改善環(huán)境衛(wèi)生活動(dòng)等多種社會(huì)功能。因此，利用合作醫(yī)療試點(diǎn)推行來(lái)重建村級(jí)公立衛(wèi)生室，促進(jìn)其服務(wù)水平的提高(不斷更新醫(yī)療設(shè)備、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員)，對(duì)于改善貧困人口的健康狀況，是一種最有效率的投資。

注釋

① http://www.ynyl.gov.cn/pubnews/doc/read/ylkx/691896790.260463522/

參考文獻(xiàn)

[1]高夢(mèng)滔.王健.從需求角度對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)性的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2004(10).

[2]王艷.論醫(yī)療給付結(jié)構(gòu)對(duì)農(nóng)民參與合作醫(yī)療意愿的影響[J].中國(guó)農(nóng)村觀(guān)察，2005(5).

[3]陳嫣.張飛.張東霞.吳輝.李中琳.田慶豐.“新農(nóng)合”對(duì)農(nóng)民收入公平性的影響研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2007(9).

[4]何義林.馬李.胡愛(ài)香.葉冬青.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006(12).