農(nóng)民工低層靈活就業(yè)群體參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的矛盾分析

摘要：年齡結(jié)構(gòu)偏大、受教育程度偏低、經(jīng)濟收入偏少且不穩(wěn)定、職業(yè)流動性較小等特征，使農(nóng)民工低層靈活就業(yè)群體(如“棒棒”群體)在參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險時面臨繳費標準較高與繳費能力較低、流動性較強與醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難、參保意愿強烈與醫(yī)療保險知識欠缺等矛盾。應(yīng)合理設(shè)置農(nóng)民工靈活就業(yè)群體醫(yī)療保險的繳費標準；提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，實行全國“一卡通”制度；充分發(fā)揮社區(qū)在醫(yī)療保險中的作用，并采取綜合措施控制醫(yī)藥費用。

關(guān)鍵詞：低層靈活就業(yè)群體；棒棒；醫(yī)療保險；保險費；保險意愿

中圖分類號：F126；F840.684 文獻標志碼：A 文章編號：1674-8131(2010)01-0029-07

靈活就業(yè)已成為我國農(nóng)民工就業(yè)的主要形式。事實上，它的發(fā)展是對社會保障制度的一種挑戰(zhàn)，尤其是我國醫(yī)療保險制度的不完善已經(jīng)在一定程度上使農(nóng)民工低層靈活就業(yè)群體陷入了“看病難”、“看病貴”的困境。為此，勞動和社會保障部曾經(jīng)于2003年發(fā)布了《勞動和社會保障部辦公廳關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，專門為靈活就業(yè)群體參加醫(yī)療保險提供了政策指導(dǎo)。2009年4月6日公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(簡稱《新醫(yī)改方案》)中明確提出要重點解決靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險問題；4月7日出臺的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》，明確提出要在三年內(nèi)使我國基本醫(yī)療保險制度的參保率提高到90％以上，并要求積極推進非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

“棒棒”群體相比非“棒棒”群體(指農(nóng)民工中的非“棒棒”群體，下同)，由于年齡結(jié)構(gòu)偏大(尤其是51歲以上的占到總?cè)藬?shù)的1／5以上，見圖1)、受教育程度偏低、經(jīng)濟收入偏少且不穩(wěn)定、職業(yè)流動性較小等而處于農(nóng)民工靈活就業(yè)群體的低層。據(jù)國際醫(yī)學經(jīng)驗，個人一生中絕大部分的醫(yī)療費用發(fā)生在55歲以后。因此，他們在醫(yī)療保險的參與上具有較強的客觀緊迫性。然而，調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)“棒棒”群體在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參加上存在著繳費標準較高與繳費能力較低之間的矛盾、區(qū)域流動性較強與醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難之間的矛盾等，并且這些矛盾已經(jīng)嚴重影響了他們參加醫(yī)療保險的積極性。科學地分析這些矛盾并提出合理的對策無疑具有重要的現(xiàn)實意義。

一、定義界定和數(shù)據(jù)收集

簡單地講，靈活就業(yè)群體就是通過靈活就業(yè)力式實現(xiàn)就業(yè)的群體。所謂靈活就業(yè)，就是指在勞動時間、收入報酬、工作場地、社會保險、勞動關(guān)系等方面不同于建立在工業(yè)化和現(xiàn)代工廠制度基礎(chǔ)上的、傳統(tǒng)的主流就業(yè)方式的各種就業(yè)形式的總稱。本文中的低層靈活就業(yè)群體特指“棒棒”群體，即指重慶市區(qū)由于特殊地形、地貌而產(chǎn)生的一種通過使用竹棒和繩索，為人肩挑搬運貨物的無正規(guī)組織、工作不固定的服務(wù)行業(yè)，也代指從事該職業(yè)的群體。

2009年重慶大學“重慶農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效銜接研究”課題組在重慶進行了一項醫(yī)療保險的調(diào)查。其中，采用配額抽樣和問卷調(diào)查的方式對180名“棒棒”進行了調(diào)查，收回問卷160份，有效問卷158份，回收率與有效率分別為88.9％和98.8％。使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對農(nóng)民工的問卷進行處理，保證數(shù)據(jù)的準確性，并在此基礎(chǔ)上對農(nóng)民工低層靈活就業(yè)群體參加醫(yī)療保險的矛盾進行分析。

二、“棒棒”群體的基本特征

1.男性占絕大多數(shù)，年齡結(jié)構(gòu)偏大

“棒棒”群體的工作勞動強度大，這在性別結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為男性占其總數(shù)的絕大多數(shù)。該調(diào)查顯示，“棒棒”群體中男性為96.8％、女性為2.5％、未選者為0.6％。比起非“棒棒”群體，“棒棒”群體的年齡結(jié)構(gòu)明顯偏大，有60.8％集中于40歲以上，非“棒棒”群體在同年齡段卻僅占39％(見圖1)。

2.受教育程度偏低

與非“棒棒”群體相比，“棒棒”群體受教育程度明顯偏低。46.8％的“棒棒”受教育程度僅為小學及以下，與其形成鮮明對比的是，同樣比重的非“棒棒”卻為初中文化水平(見圖2)。

3.月收入偏少且不穩(wěn)定

“棒棒”群體與非“棒棒”群體之間收入差距比較大。74.7％的“棒棒”月收入在900元以下，而非“棒棒”群體中月收入在900元以上的人員卻占到了約60％，農(nóng)民工的兩個不同群體收入呈現(xiàn)出一種相反的分布態(tài)勢(見圖3)。另外，“棒棒”群體是沿街游蕩攬活的搬運工，他們的收入具有很大的不穩(wěn)定性。

4.職業(yè)流動性較小

職業(yè)流動是社會流動的重要方面，它指的是勞動者更換勞動角色的過程。而“棒棒”群體勞動角色的更換頻率要比非“棒棒”群體小，其職業(yè)流動性就比較小(見圖4)，向社會上層流動的機會更少。

正是由于“棒棒”群體的這些特征，該群體在醫(yī)療保險上，一方面有參保的客觀緊迫性，另一方面卻陷入了多種矛盾之中。

三、農(nóng)民工低層靈活就業(yè)群體參加醫(yī)療保險的矛盾及原因分析

2009年2月27日，重慶市頒布了《重慶市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》(簡稱《暫行辦法》)。雖然把“棒棒”群體納入了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，有利于不同群體之間公平性的實現(xiàn)、農(nóng)民向城鎮(zhèn)的轉(zhuǎn)移、城鎮(zhèn)化進程的推進以及全國范圍內(nèi)基本統(tǒng)一的社會保障制度的建立，但是調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)“棒棒”群體在參保上仍然面臨著多重矛盾且亟待化解。

1.繳費標準較高與繳費能力較低的矛盾

由于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療會使“棒棒”群體在城鎮(zhèn)看病后存在醫(yī)療保險報銷不便等問題，該群體也不得不考慮參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。然而，“棒棒”群體參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險面臨著較高的繳費標準。根據(jù)重慶市人力資源和社會保障局、重慶市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，2008年重慶市城鎮(zhèn)經(jīng)濟單位職工年平均工資為26985元，月平均收入為2248.75元。根據(jù)《暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險的繳費標準分為兩檔：一檔(不設(shè)置個人賬戶)要求按上年度本市經(jīng)濟單位職工平均工資的5％繳納，另一檔(設(shè)置個人賬戶)要求按照11％的比率繳納。據(jù)此可得出應(yīng)繳的醫(yī)保費分別為112.44元／月和247.36元／月。由圖3可知“棒棒”群體的月收入比較低，月收入的眾數(shù)分布在681-900元之間，按照繳費標準112。44元／月和247.36元／月來看，其繳費額所占收入比重分別為12.5％-16.5％和27.5％-36.3％，這是城鎮(zhèn)職工2％的個人繳費率的6.25-8.25倍和13.75-18.15倍。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險繳費標準嚴重超出了“棒棒”群體的經(jīng)濟承受能力。調(diào)查顯示，“棒棒”群體中未參加醫(yī)療保險的人中55.8％的認為“經(jīng)濟負擔重，沒能力參保”是未參保的一個重要原因，還有53.2％的人認為“降低農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的繳費比例”是政府在醫(yī)療保險方面最應(yīng)該做的事情。可見他們對降低醫(yī)療保險繳費標準的訴求是非常強烈的。

“棒棒”群體承擔的醫(yī)療保險費偏高的原因，其一在于他們無用人單位承擔醫(yī)療保險費致使個人得承擔較高的費用。而正規(guī)就業(yè)人員，用人單位一般要繳納職工工資總額的6％左右，職工僅繳納本人工資的2％，即用人單位繳費要占到醫(yī)療保險費總額的75％左右。其二，從政府角度來看，靈活就業(yè)群體構(gòu)成復(fù)雜、收入差距懸殊且難以統(tǒng)計，致使其在制定科學的繳費標準時面臨著很大的困難。靈活就業(yè)群體中既有處于靈活就業(yè)群體上層的知識階層，比如律師等職業(yè)，又有相當一部分處于靈活就業(yè)群體下層的企業(yè)下崗、離崗、失業(yè)人員及農(nóng)民工。同時，由于靈活就業(yè)群體無固定工作單位且具有穩(wěn)定性較弱、流動性較強等特點，政府很難根據(jù)不同層次靈活就業(yè)人員的收入制定特殊的繳費標準。此外，醫(yī)療保險的覆蓋面較窄、參保率較低反過來制約著繳費標準的降低。就全國來看，農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的平均參保率僅為10％左右，其中靈活就業(yè)群體的更低，重慶市的“棒棒”群體僅為3.8％，這必然會影響到醫(yī)療保險繳費標準的降低。

2.地域流動性較強與醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難的矛盾

醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，就是公民在不同地區(qū)和不同繳費標準之間可順利轉(zhuǎn)移，使所繳納的醫(yī)保費得以銜接持續(xù)，這樣才能保證參保者繼續(xù)被納入醫(yī)療保險的范疇之中。但目前由于“棒棒”群體面對城鄉(xiāng)兩種不同的醫(yī)療保險制度，而且從業(yè)時具有較強的地域流動性，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，參保后利益不能得到有效保障，使這一群體的參保率一直在低位徘徊。

醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難的一個重要表現(xiàn)是就醫(yī)在城鎮(zhèn)而費用報銷在農(nóng)村，同時還存在著政策上的歧視與制約。“棒棒”群體中有44.3％的人在農(nóng)村戶籍地參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于長年在外務(wù)工，他們不得不在城鎮(zhèn)就醫(yī)、返鄉(xiāng)報銷醫(yī)療費用，并且在醫(yī)療費用的報銷時不得不面臨政策的歧視和制約。這主要表現(xiàn)在醫(yī)療費用的補償比例偏低和報銷程序的繁瑣。醫(yī)療費用的補償比例方面，以重慶黔江區(qū)的規(guī)定為例：務(wù)工地的二級及以下公立醫(yī)院機構(gòu)補償比例為55％，三級公立醫(yī)療機構(gòu)為40％；而本地及轉(zhuǎn)診住院的市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中的區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)和市級醫(yī)療機構(gòu)均為55％。這也是全國各地的普遍做法，但是卻是對異地就醫(yī)享受醫(yī)療保險的一種歧視。報銷程序的繁瑣，可通過重慶市北碚區(qū)的規(guī)定反映出來。相關(guān)規(guī)定要求在外務(wù)工人員在外就醫(yī)時，須在入院三天之內(nèi)與區(qū)相關(guān)部門聯(lián)系并備案，并要求出院后由用工單位開具《務(wù)工證明》，否則其醫(yī)療費用按區(qū)外三級醫(yī)療機構(gòu)補償標準對待。“入院三天之內(nèi)”的規(guī)定本身就帶來了不便，要求用工單位開具《務(wù)工證明》的規(guī)定更使無用人單位的“棒棒”群體陷入了困境中。所以，有24.3％的人“對報銷的可能性產(chǎn)生懷疑”，還有40.5％的人希望醫(yī)療保險能夠在簡化報銷程序方面有所改革。

醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的另一難題是將來城鄉(xiāng)不同的醫(yī)療保險制度如何很好地接續(xù)。“棒棒”群體年老時很難在城市生活，因此返鄉(xiāng)養(yǎng)老意愿強烈，他們中有48.7％的人表示以后要返鄉(xiāng)養(yǎng)老，加上38.6％(現(xiàn)在尚未明確打算返鄉(xiāng)養(yǎng)老的人)中將來返鄉(xiāng)的部分，最終該比例是相當高的，而不打算返鄉(xiāng)養(yǎng)老的僅為5。1％(見圖5)。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，“棒棒”群體中籍貫為重慶市之外的占到42.4％。然而，根據(jù)《暫行辦法》中“參保人員按一檔繳納的醫(yī)療保險費將全部用于建立統(tǒng)籌基金而不設(shè)個人賬戶”的規(guī)定和全國統(tǒng)籌區(qū)之間“只轉(zhuǎn)移個人賬戶，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌資金”的規(guī)定，按照一檔繳費的“棒棒”在市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外不能轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險中的任何資金。對一般參保者的醫(yī)保轉(zhuǎn)移也只局限在重慶市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的自由轉(zhuǎn)移接續(xù)和市內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)之間的個人賬戶的轉(zhuǎn)移，而跨省市的醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)則根本無法進行。因此，在未參保的“棒棒”中，10％的表示“醫(yī)療保險不能轉(zhuǎn)移”是自己未參保的一個重要原因。這在很大程度上制約了“棒棒”群體參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的積極性。

醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難的根本原因在于醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次過低，制度安排缺乏針對性和有效性。就重慶市而言，除九個主城區(qū)作為統(tǒng)籌區(qū)可以進行醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)外，其他區(qū)縣的醫(yī)療保險由于實行縣級統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌單位之間醫(yī)療保險政策差異比較大，互聯(lián)互通較難。尤其是針對靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險的制度設(shè)計是不同的，繳費的標準、報銷的比例等也就不盡相同，醫(yī)療保險關(guān)系在轉(zhuǎn)移接續(xù)時就無法有效對接。并且，各個統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金收支自求平衡的財政體制使得地方利益凸顯。在這種財政體制下，各統(tǒng)籌地區(qū)為了達到自身的保險基金收支平衡，只允許醫(yī)療保險個人賬戶的轉(zhuǎn)出，而不承認轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險關(guān)系的繳費年限。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次過低及其帶來的醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，使得地域流動性很強的“棒棒”群體在參保上面臨的矛盾很難化解。

3.參保意愿強烈與醫(yī)療保險知識欠缺的矛盾。

調(diào)查顯示，“棒棒”群體有著強烈的參保意愿。75.9％的表示愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、商業(yè)保險中的一種或多種。然而，由于受教育程度低(見圖2)，缺乏獲取信息的能力，“棒棒”群體對醫(yī)療保險的了解程度明顯低于非“棒棒”群體(見圖6)。這致使他們因缺乏常識不知如何選擇和參加醫(yī)療保險，也直接導(dǎo)致了“棒棒”群體參保率的低下。所以，“棒棒”群體中沒有參加醫(yī)療保險的高達51.9％，在農(nóng)村、城市參加醫(yī)療保險的僅為44.3％和3.8％，其中有40％的人沒有參保是由于對醫(yī)療保險不了解。

政府相關(guān)部門對“棒棒”群體醫(yī)療保險宣傳不到位也是造成“棒棒”群體參保率不高的重要原因。“棒棒”群體無固定的工作地、組織化程度較低等特點給醫(yī)療保險的集中、有效地宣傳帶來了一定的困難；而政府相關(guān)部門還堅持“依托用人單位”的傳統(tǒng)理念從事醫(yī)保工作，直接面向勞動者的服務(wù)思想還未形成，宣傳方式仍過多依賴于報紙、網(wǎng)絡(luò)、電視等，缺乏對“棒棒”群體居住集中的社區(qū)進行直接有效的宣傳，直接導(dǎo)致了其參保率的不高。

4.醫(yī)藥費用承受能力低下與期望值較高的矛盾

“棒棒”群體收入較少本身就使得其醫(yī)藥費用的承受能力較低，而在醫(yī)藥費用，特別是定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥費用長期居高不下的情況下，其承受能力更顯脆弱，不堪重負。調(diào)查顯示，“棒棒”群體中49.9％的人表示自己有被醫(yī)生誘導(dǎo)進行醫(yī)療高消費的經(jīng)歷，有60.1％的認為現(xiàn)在的醫(yī)藥費“非常貴且難以承受”，31.6％的認為“比較貴還可以承受”，認為“比較便宜”的僅有7％。定點醫(yī)療機構(gòu)費用的偏高及該群體承受能力的低下直接影響了其就醫(yī)方式的選擇。他們中把“醫(yī)療定點醫(yī)院”作為首選醫(yī)療機構(gòu)的僅占15.8％，選擇民營醫(yī)院的為2.5％，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的為18.4％，而選擇私人診所的高達59.5％，原因是私人診所“醫(yī)藥費用便宜”。由于醫(yī)生有誘導(dǎo)患者消費的情況，尤其是對于參加醫(yī)療保險的人更是如此，參保的人盡管可享受到醫(yī)藥費用補償，但是最終實際所負擔的醫(yī)藥費用并不比未參保者少。50％的參保者認為現(xiàn)行的醫(yī)療保險并未減輕自己的經(jīng)濟負擔，只有2％的人認為參保后自己經(jīng)濟負擔明顯減輕。另外，“當遇到重大疾病作何選擇”時，44.9％的選擇“能堅持就不住院”。這些都說明在醫(yī)療費用居高不下及由此而造成醫(yī)療保險運行效果欠佳的情況下，由于身處異地、經(jīng)濟收入的低下，“棒棒”群體“看病難”、“看病貴”的問題并不能得到有效的緩解。然而，調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工低層靈活就業(yè)群體在醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療保險的運行效果上有著較高的期望，他們比其他人群更迫切希望有效地破解“看病難”、“看病貴”的難題。

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用偏高的原因，一是政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入不足及其過度市場化。20世紀70至80年代政府投入占到醫(yī)院收入的30％以上，到2000年該比例僅為7.7％。廣州日報2007年的一則消息報道，廣東公立醫(yī)院的收入中80％-90％來自從患者身上賺取的醫(yī)療費，僅10％-20％來自政府投入。政府投入水平過低直接驅(qū)使醫(yī)療機構(gòu)通過市場來彌補自身的收入不足。二是現(xiàn)有醫(yī)療保險的支付方式存在弊端。我國當前實行的是按服務(wù)項目付費的醫(yī)療保險支付方式，它是按照醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)最向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的一種事后付費方式。這種方式雖然簡單方便，但是極易使醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生誘導(dǎo)患者過度消費的動機。三是對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督不力。信息的不對稱性致使患者在醫(yī)患關(guān)系中處于劣勢地位，因而患者無法對醫(yī)療機構(gòu)實行有力的監(jiān)督。同時，醫(yī)療保險機構(gòu)和政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督手段也缺乏力度。

四、化解農(nóng)民工低層靈活就業(yè)群體參加醫(yī)療保險矛盾的對策

1.合理設(shè)置農(nóng)民工靈活就業(yè)群體醫(yī)療保險的繳費標準

醫(yī)療保險繳費標準的設(shè)置既要考慮農(nóng)民工靈活就業(yè)群體的經(jīng)濟承受能力，又要考慮與城市社會保障制度的最終接軌。目前著重考慮的應(yīng)是降低繳費門檻，先吸引他們積極參保，以便擴大覆蓋面和提高參保率。制定科學的繳費標準，需要各地建立一套科學的方法，對靈活就業(yè)人員的收入信息進行調(diào)查、統(tǒng)計；要根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，依據(jù)適當?shù)谋戎卮_定低層靈活就業(yè)群體的收入?yún)^(qū)間。在此基礎(chǔ)上，要運用保險精算學等知識，科學地確定低層靈活就業(yè)群體的繳費標準。另外，對于生活困難的低層靈活就業(yè)人員，政府相關(guān)部門應(yīng)給予一定的資助，促使其參保。

2.提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，實行全國“一卡通”制度

《新醫(yī)改方案》明確提出要“積極做好農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系接續(xù)、異地就醫(yī)和費用結(jié)算服務(wù)等政策銜接”。為此，首先要逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次要逐步由縣、市級上升到省級，為全國“一卡通”制度的實行奠定基礎(chǔ)。其次要完善醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，加強全國醫(yī)療保險信息網(wǎng)建設(shè)，積極推行醫(yī)療保險全國“一卡通’’制度。通過像身份證一樣的“一卡通”記錄參保人員繳費、待遇享受等信息，解決低層靈活就業(yè)群體高頻率流動帶來的轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。參保者在某個地區(qū)需要就醫(yī)時，其他地區(qū)有義務(wù)將其曾經(jīng)繳納的費用劃撥到就醫(yī)地，這樣，無論他們在哪里就醫(yī)都能夠使他們的權(quán)益得到有效的保障。目前全國“一卡通”在技術(shù)上已經(jīng)不存在問題，主要的癥結(jié)在于醫(yī)療保險不同利益主體之間的利益分割矛盾。為此，中央政府應(yīng)對利益分配進行統(tǒng)籌規(guī)劃，設(shè)計一套方案，妥善處理好地方政府、投保單位、投保人以及中央政府之間的利益沖突。

3.發(fā)揮社區(qū)在醫(yī)療保險宣傳中的作用

要注重依托社區(qū)進行醫(yī)療保險的宣傳。充分發(fā)揮社區(qū)的獨特優(yōu)勢，對社區(qū)中的農(nóng)民工低層靈活就業(yè)人員要由社區(qū)工作人員有針對性地逐個地講解國家的醫(yī)療保險方針、政策及對其的優(yōu)惠措施，面對面地為他們答疑解惑。同時，醫(yī)療保險相關(guān)部門應(yīng)該在綜合運用電視、網(wǎng)絡(luò)、報紙等宣傳方式的同時，著重依托社區(qū)，針對該群體中絕大多數(shù)人受教育程度和獲取信息能力較低的特點，創(chuàng)新醫(yī)療保險的宣傳方式，比如舉辦快板、說唱宣傳等形式。必要時也可以利用大學生志愿者的力量對他們進行廣泛的宣傳，使該群體能夠方便、容易地獲悉醫(yī)療保險政策及有關(guān)知識。

4.采取綜合措施控制醫(yī)藥費用

根據(jù)《新醫(yī)改方案》的精神，徹底改變醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，加大政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入。堅持中央政府和地方政府各承擔相應(yīng)責任的原則，保證投入的可持續(xù)；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，研究試行醫(yī)務(wù)人員多地點執(zhí)業(yè)的方式，規(guī)范兼職兼薪，使醫(yī)務(wù)人員有更多的看病、實現(xiàn)自己價值的機會，并獲得合理的報酬，真正實現(xiàn)“以技養(yǎng)醫(yī)”。還要改變醫(yī)療保險的支付方式。考慮到預(yù)付制和后付制的付費方式各有利弊，醫(yī)療保險支付方式應(yīng)嘗試以“就診人頭”為核心的復(fù)合式付費方式，堅持“總額預(yù)算，按月?lián)芨叮径瓤己耍杲K決算”的方法，控制醫(yī)藥費用，提高醫(yī)療質(zhì)量。另外，要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督力度。要加大政府、社會醫(yī)療保險機構(gòu)和患者對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督力度；完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制，對于問題嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)要堅決取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。最后，對于農(nóng)民工底層靈活就業(yè)群體中的生活困難者，相關(guān)部門應(yīng)該在資助其參保的情況下，加大醫(yī)療救助和醫(yī)療保險“二次補償”的力度。