右室間隔部起搏臨床研究進展

【關鍵詞】右室間隔部起搏;臨床研究;進展

【中圖分類號】R541.7+6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-027-1

國外幾個大規模的循證醫學實驗研究如MosT研究、cToPP研究和uKPace研究結果都一致認為總死亡率、心血管事件在DDD組和VVI組之間無統計學差異[1]。究其原因，非生理性起搏是其主要危害，生理性起搏是指人工心臟起搏器通過改變起搏方式、起搏部位等獲得各心腔之間最好的同步性、最佳的心輸出量、最理想的電生理穩定性，使起搏節律和血流動力學達到最接近心臟的正常生理狀態。目前越來越多的研究關注于選擇右心室內接近正常傳導系統的起搏位點，右室間隔部起搏是其研究的亮點。

1電極固定方法的優勢

由于右室間隔部起搏電極采用螺旋固定，其脫位率低，效果好，操作安全，費用相對較低，己逐漸在臨床上得到推廣運用。起搏導線經左鎖骨下靜脈，上腔靜脈進入右房后，容易跨過三尖瓣達RVOT;可根據心電圖判定導線的位置，臨床可操作性強。

2對心臟功能的優勢

右室間隔部起搏和右室心尖部相比，能改善血流動力學和患者心功能，Buckingham等[2]證實RVOT起搏較RVA起搏心排出量增加。在不同起搏頻率下RVOT起搏的心臟指數明顯高于RVA起搏[3]已有多項研究表明腦鈉素(BNP)水平的升高是反映心室功能不良的敏感指標，而RVOT起搏較RVA而言BNP降低的差異具有統計學意義[4]。王蔚等[5].研究證明RVOT起搏患者比RVA起搏患者心室收縮達峰時間短，一致性好，心室同步性好。QRS波群的時限與反映心室收縮功能的指標之間具有良好的相關性(Mer等，1999)。

3防治心律失常的優勢

近年來BNP的測定應用于心臟起搏，血液BNP水平可預測VVI起搏后慢性心房顫動的發生;多數研究認為生理性起搏后BNP的水平較非生理性起搏低[6]RVOT起搏對血漿BNP水平影響小，對慢性心功能不全患者的心臟功能影響較小。

4問題及展望

4.1電極植入部位的標準化問題

目前關于RVOT起搏電極植入的精確部位，尚沒有一個統一的標準RVOT有多種分區方法，其中最常用的為4分區法即高位室間隔區、低位室間隔區、高位游離壁區和低位游離壁區，從現有臨床研究分析可以看出，高位室間隔區可能是RVOT起搏中QRS波群的時限最短，對心臟結構和功能影響最小的區域。其原因可能是，高位室間隔距離希氏束較近，起搏電流能夠通過希氏束迅速到達左右心室，進而使心室間機械活動的同步性增加。同時高位室間隔起搏與RVA起搏相比，可能具有較低的電極穿孔和膈肌刺激的發生率。因此，為了使RVOT起搏獲得最好的臨床療效、發揮最大的優勢，應該將起搏電極的植入部位限定在高位室間隔區域。

4.2證據仍有待充實

RVOT起搏并不能徹底糾正左右室不同步收縮和左室激動延遲。有學者報道在射血分數EF<40%的患者中，RvoT起搏并未顯示出比RvA起搏更好的血流動力學效果。因此其確切效果及其適應證范圍仍需要大規模的臨床試驗進一步闡明。

4.3技術操作的局限性

與右心室心尖部起搏相比技術難度較大，操作時間長，手術風險，尤其高螺旋鋼絲的旋出要恰當，過松易導致電極脫位，過緊會使電極頭過度壓迫心壁，有引起心壁穿孔的危險。但我們相信隨著起搏技術和相關產品的發展，該技術目前所存在的問題將會長期RVOT起搏對心臟結構和功能的影響尚不明確，需要大規模的隨機對照臨床研究進行評價。

4.4展望

雖然目前關于RVOT起搏在對心臟結構和功能影響方面的認識尚不一致，但隨著RVOT起搏電極植入方法和部位的標準化，特別是高位室間隔起搏的廣泛應用以及相關研究隨訪時間的延長，RVOT起搏的潛在優勢正逐漸得以顯現，相信不久的將來，RVOT特別是高位室間隔將成為右室起搏的首選部位。

參考文獻

[1] Lamas GA，LeeKL，Sweeny MO，et al.Ventricular Pacing or dual ehamberPacing for sinusnode dysfunction[J].NEngl J Med，2002，346(11):1854一1862.

[2] Buckingham TA，Cardinas R. Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle[J]. PACE，1998，21:1077

[3] Michael C，Giudici S，Serge Barold，et al.Right ventricular outflow tract Placement of defibrillation leads:five year experienee[J].Pacing Clin ElectroPhysiol，2004，27(4):443一446.

[4] Guidici M，Thornberg GA，Buck DL，eta.l Comparision of rightven

-tricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output[J].AM JCardio，l 1997，79:2098.

[5] 王蔚，孟素榮，陳哲明，等.組織多普勒成像評價右室心尖部起搏與右室流出道起搏對心功能的影響[J].心臟雜志，2007，19(2):226-229.

[6] 王如興，李肖蓉，邵力正，等.心臟起搏后B型利納肽的變化及臨床意義[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18(5):392.