醫(yī)療事故鑒定結(jié)論多樣性的探討

【摘要】醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在衛(wèi)生行政部門和司法部門采信過程中，存在著不同的認識，本文就如何理解醫(yī)療侵權(quán)與醫(yī)療事故，如何正確認識醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定問題提出了自己的看法，論述了醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的不惟一性。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故;鑒定結(jié)論

【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-100-2

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，按其法律屬性而言，是醫(yī)學(xué)會對醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在過失的一種結(jié)論，是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療單位進行行政處罰的主要依據(jù)，是司法部門審理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，如何在實踐中采信和執(zhí)行此鑒定結(jié)論，醫(yī)療行政部門與司法部門存在認識上的不統(tǒng)一，本文就鑒定結(jié)論的多樣性論述如下。

1醫(yī)療事故與醫(yī)療侵權(quán)的同異

1.1首先要明確兩個觀念，一是不惟鑒定論，即醫(yī)療事故鑒定不是醫(yī)療損害賠償案件的惟一證據(jù);二是醫(yī)療損害賠償案件應(yīng)采取過錯責任原則，即不構(gòu)成醫(yī)療事故并不能當然地排除醫(yī)療單位過錯。

1.2其次醫(yī)患糾紛繁紛復(fù)雜，而醫(yī)療事故僅為醫(yī)患糾紛中的一種表現(xiàn)形式，如果不分事故與侵權(quán)、不分案情，一味簡單處理醫(yī)患糾紛的現(xiàn)象是應(yīng)該值得更多的人深思。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如果未被鑒定為醫(yī)療事故的，是否就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，不能簡而論之，否則會混淆兩者的界限，實際上兩者存在重大區(qū)別。對于構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定應(yīng)承擔賠償責任;對于不屬于事故，但醫(yī)院存在診療和護理錯誤，并且因這種錯誤給患者造成傷害，構(gòu)成傷害侵權(quán)，根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，醫(yī)院也應(yīng)承擔賠償責任，而不應(yīng)認為不是醫(yī)療事故便不存在侵權(quán)。

1.3再者對于醫(yī)療損害賠償?shù)臍w責原則，醫(yī)務(wù)界、司法界和民法理論界長期以來一直存有爭議，并形成“過錯論”和“事故論”兩個不同的觀點。過錯論者強調(diào)人身侵權(quán)損害賠償?shù)拿袷仑熑魏饬繕藴适切袨槿酥饔^是否有過錯，而不是事故，既訴訟中如果醫(yī)院不能就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系和過錯舉證證明，就應(yīng)承擔敗訴的法律后果;事故論者認為患者必須先獲得醫(yī)療事故鑒定，然后才能起訴醫(yī)院請求賠償，把醫(yī)療事故鑒定作為啟動司法賠償程序的前置條件。國務(wù)院2002年4月14日發(fā)布的《醫(yī)療事故處理條例》第四十九條第二款也規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任”。因此，有些人，特別是醫(yī)務(wù)界認為，只有構(gòu)成醫(yī)療事故的，法院才能作為醫(yī)療損害賠償案件受理;不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任，法院當然不能作為醫(yī)療損害賠償案件受理。但這是不全面的，醫(yī)療損害賠償案件，不僅僅限于醫(yī)療事故損害，還應(yīng)包括不構(gòu)成醫(yī)療事故，但依照法律規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔責任的非事故性醫(yī)療損害。國內(nèi)許多知名醫(yī)學(xué)法學(xué)專家，從維護醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全的角度也提出過，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)院也應(yīng)做出一定賠償?shù)目捶ā５珡臈l例的上述條款來看，在一定程度上，條款忽視了醫(yī)療事故糾紛做為特殊民事案件的特殊性，成了醫(yī)院方面免除過錯的保護傘。

2醫(yī)學(xué)會鑒定與司法鑒定

目前，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為捆擾醫(yī)療界的一大難題，而與醫(yī)療糾紛處理密切相關(guān)的是鑒定問題。從我國目前的鑒定體制來看，醫(yī)療糾紛的鑒定主要有兩種方式，一是通過司法鑒定部門進行人身損害的因果關(guān)系鑒定;一是醫(yī)學(xué)會鑒定專家組進行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。由于二者的啟動程序，鑒定人員的組成、鑒定方式、鑒定內(nèi)容等不相同，必然會造成兩種鑒定結(jié)論在司法訴訟中的不同“采信率”，從而引發(fā)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生這樣的疑惑:到底是司法鑒定權(quán)威還是醫(yī)療鑒定權(quán)威，二者有什么關(guān)系。

2.1醫(yī)患糾紛與醫(yī)療民事糾紛是不同的概念，其內(nèi)容有交叉之處。需要加以重視的是:凡是對醫(yī)療行為有爭議即對醫(yī)療行為是否造成患者不良后果和該醫(yī)療行為是否有過錯的爭議便為醫(yī)療事故爭議，此類糾紛的處理應(yīng)當參照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理，既醫(yī)學(xué)會鑒定。因此，凡是醫(yī)療事故爭議，其核心證據(jù)就可能是醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論，但不是惟一的證據(jù)。

2.2目前的醫(yī)療事故鑒定制度是處理醫(yī)療事故爭議的重要法律制度之一。醫(yī)學(xué)是一門綜合科學(xué)，科學(xué)的問題只能以科學(xué)的方法來解決。而鑒定的目的就是要解決行政處理和司裁判過程中的一些疑難專業(yè)問題。過去是由衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)療事故鑒定委員會來進行鑒定，被人們評論為“老子給兒子鑒定”，實踐中的確存在著結(jié)論不公正的嚴重問題。《醫(yī)療事故處理條例》對此改為由醫(yī)學(xué)會組織，并且設(shè)首次鑒定為市級。應(yīng)當承認這是一種進步，情況也有了一定的改觀，主要表現(xiàn)在鑒定屬于醫(yī)療事故的比例較以前有了大幅度上升。當然，我們注意到，市級醫(yī)療學(xué)會還是有抵御性，鑒定專家在一定程度上偏袒的問題沒有根本解決。對此，我們呼吁對專家?guī)炜梢钥绲钟O(shè)立，聘請外地專家的新增費用可由申請人預(yù)交，以此使專家的來源更廣泛一些，使鑒定結(jié)論少受人際關(guān)系的干擾。

2.3司法鑒定的組織者是司法鑒定機構(gòu)，其在鑒定中的功能與作用與醫(yī)學(xué)會相比并沒有明顯的差別。但是司法鑒定機構(gòu)與醫(yī)學(xué)會二者在與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系上卻有明顯的不同。醫(yī)學(xué)會雖然是獨立的社會團體，但一般仍掛靠的是衛(wèi)生行政機關(guān)，并且與衛(wèi)生行政機關(guān)和醫(yī)療機構(gòu)有著千絲萬縷的聯(lián)系，一些醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員就是醫(yī)學(xué)會的會員(單位)。而司法鑒定機構(gòu)可能隸屬于不同的司法機關(guān)。甚至是在司法行政機關(guān)注冊的社會中介機構(gòu)，其與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系相對較遠。

2.4在涉及民事賠償?shù)尼t(yī)療糾紛中，目前一般是將醫(yī)療損害事件當侵權(quán)糾紛來處理。因此，法官需要解決的問題是醫(yī)療損害事件是否符合侵權(quán)責任構(gòu)成的4個要件，即損害行為、損害結(jié)果、損害行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系以及醫(yī)療行為本身是否具有過錯。而其中后兩個要件由于醫(yī)療行為的特殊性和專業(yè)性，法官難以判斷真?zhèn)危词贯t(yī)療機構(gòu)對這兩個問題進行舉證，法官也難以從醫(yī)療機構(gòu)提供的證據(jù)中作出正確的判斷。因此，法官更多地需要醫(yī)療鑒定機構(gòu)來解決這些問題。司法鑒定由于也有醫(yī)學(xué)專家參與，可以滿足法官的這一要求，在鑒定中著重解決醫(yī)療行為是否具有過錯，過錯的醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系。而根據(jù)《條例》(第31條)和《鑒定辦法》(第35條)，醫(yī)學(xué)會專家組作出的鑒定也包含上述特定內(nèi)容。但是，由于傳統(tǒng)思維和衛(wèi)生行政處理的特定要求的原因，目前醫(yī)學(xué)會作出的鑒定結(jié)論仍然只注重是否屬于醫(yī)療事故。這就使得醫(yī)療鑒定不能滿足司法審判的需要，導(dǎo)致法官不得不啟動司法鑒定。

2.5這樣醫(yī)學(xué)鑒定和司法鑒定都有臨床醫(yī)學(xué)專家的參與，所不同的是參加鑒定的醫(yī)學(xué)專家數(shù)量的多少和在鑒定中的主次地位。因此，醫(yī)學(xué)鑒定與司法鑒定似乎各有利弊。但是，鑒定畢竟是一項為法律服務(wù)的特殊工作，有其特殊的鑒定思維和鑒定方法。這其中還涉及法律問題，證據(jù)審查和甄別以及事實認定等問題。因此，單純的臨床醫(yī)學(xué)專家開展鑒定很難讓鑒定做得完美。

2.6這樣就可以看出現(xiàn)在的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機制還存在一些問題，具體表現(xiàn)為，鑒定專家組具的鑒定文書只蓋醫(yī)學(xué)會的鑒定專用章，不署具體鑒定專家的姓名。這樣的做法，首先是不符合證據(jù)法上對鑒定結(jié)論這種證據(jù)形式的客觀要求，不利于法庭質(zhì)證。其次，由于專家不署名，鑒定專家對鑒定結(jié)論的負責不清，從程序上難以保證鑒定專家的公正。

2.7同時還有一個醫(yī)學(xué)會鑒定人員的業(yè)余性問題。根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件的規(guī)定，參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定專家都是臨床專家，這些專家都是相關(guān)臨床學(xué)科上的行家里手，但不是鑒定專家。畢竟鑒定也是一門專門的學(xué)科，鑒定人需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)并經(jīng)過長期的實踐鍛煉才能勝任。特別是鑒定過程涉及適用法律的情況，是否屬于醫(yī)療事故，必須要按照法規(guī)的要求來判斷。而適用法律又是一個非常專業(yè)的認知，判斷活動，對于沒有任何法律專業(yè)知識的臨床醫(yī)學(xué)專家，在諸如證據(jù)甄別、法條理解等工作中會有許多不便。

2.8在一般的訴訟中，法官可以比較明確地向鑒定人提出鑒定需要解決的問題，司法鑒定機構(gòu)的鑒定人員由于具有專門的鑒定知識和經(jīng)驗，又有法律知識，長期與司法人員接觸，因此比較容易理解法官所提出的鑒定目的，從而能夠有針對性地完成鑒定任務(wù)，彌補法官在審判案件中醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不足的缺陷，盡可能令案件裁判科學(xué)、公正。

綜上所述，司法鑒定與醫(yī)療鑒定確實有比較明顯的區(qū)別，而且從訴訟的角度來看，司法鑒定確實要優(yōu)與醫(yī)療鑒定。但是，醫(yī)療鑒定的作出又是衛(wèi)生行政處理醫(yī)療事故必不可少的一個環(huán)節(jié)，由于《條例》明確規(guī)定醫(yī)學(xué)會組建的專家組是開展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的惟一合法機構(gòu)，因此，在醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故的認定上，卻是司法鑒定機構(gòu)不能逾越的鴻溝。從這個角度來看，醫(yī)療鑒定又優(yōu)于司法鑒定。

總之，具體的情況要具體分析，將醫(yī)療事故鑒定作為審理醫(yī)療損害賠償糾紛的惟一證據(jù)是不夠完善的，在司法實踐中我們還應(yīng)該充分考慮司法鑒定結(jié)論。