200例失血性休克病人的麻醉體會(huì)

【摘要】目的:探討失血性休克患者麻醉處理的方法和原則。方法:對(duì)200例失血性休克患者的麻醉治療過(guò)程進(jìn)行回顧分析。結(jié)果:199例搶救成功，死亡一例。結(jié)論:合理的容量復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬锸鞘а孕菘嘶颊呗樽硖幚沓晒Φ年P(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】休克;麻醉治療;容量復(fù)蘇

【中圖分類號(hào)】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)10-237-1

1臨床資料

1.1一般情況本組男性134例，女性66例，年齡最大者85歲，最小者為12歲，大多為20-50歲的青壯年，病種包括上消化道出血31例，外傷性肝脾破裂103例，宮外孕26歲，四肢傷29例，外傷性血?dú)庑?1例。

1.2失血情況估計(jì)病人失血量最多為5000ml，最少800ml，大多在1000-1500ml，術(shù)中輸血量最大為5400ml，最少為400ml，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)為4小時(shí)20分鐘，最短為30分鐘。

1.3麻醉方法本組患者局麻+強(qiáng)化15例，臂叢阻滯5例，連續(xù)硬膜外麻醉30例，其余的均為全身麻醉，患者入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、尿量、血氧飽合度及中心靜脈壓。

1.4死亡病例朮中心臟貫通傷死亡一例，術(shù)后在病房中死于其它并發(fā)癥的未計(jì)算在內(nèi)。

2討論

2.1失血性休克多因出血量大病情危重而急送手術(shù)室，故需爭(zhēng)分奪秒的搶救病人，應(yīng)根據(jù)病人的受傷部位、傷勢(shì)、失血量及病人的各項(xiàng)生命體征迅速判斷出病人的休克程度，積極地進(jìn)行抗休克處理，增加呼吸循環(huán)的代償能力是休克病人麻醉手術(shù)成功的關(guān)健因素。

2.2抗休克治療失血性休克是由于血容易驟減造成的有效循環(huán)血量不足，故及時(shí)控制出血，快速補(bǔ)足血容量是治療休克的關(guān)鍵。液體治療按以下三步驟:首先是恢復(fù)患者的循環(huán)容量，其次是患者的血液攜氧能力，第三是維持患者的凝血功能[1]。

2.2.1輸液休克時(shí)微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管通透性增加，血液濃縮，首先要大量液體快速輸入，在第一時(shí)間內(nèi)容量比液體的種類更重要，所以病人一旦進(jìn)入手術(shù)室，應(yīng)立即開(kāi)設(shè)兩條以上的靜脈通路，最好能開(kāi)設(shè)深靜脈，這樣既可以加快輸液速度，又可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止出現(xiàn)肺水腫。在液體的選擇上，一般按晶體和膠體2-3:1的比例，先輸平衡鹽液再輸賀斯等膠體，也可以高滲鹽水進(jìn)行抗休克治療，(有作者報(bào)告用高滲鹽水100ml，在15min內(nèi)快速輸完，可有效改善患者的循環(huán))。有文獻(xiàn)報(bào)告，過(guò)多輸入膠體液有可能促發(fā)呼吸窘迫綜合癥，先輸全血的死亡率較高[2]。

2.2.2輸血對(duì)大出血病人，在輸入一定的晶體液后即進(jìn)行輸血，我們習(xí)慣在手術(shù)將出血部位結(jié)扎后輸血，這樣既可以保證血容量，又可以節(jié)約用血。這就需要在手術(shù)中能常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血色素Hb及血球壓積Hct。一般講，Hct在20%以上，Hb7.0g/dc時(shí)對(duì)重要器官無(wú)明顯影響，低于此數(shù)值時(shí)則應(yīng)及時(shí)輸血。如需大量輸血者則最好能用一些新鮮全血，以維持患者的凝血功能。

2.2.3血管活性藥物的應(yīng)用在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，應(yīng)慎用血管活性藥物，特別是在出血部位結(jié)扎以前，只要能維持重要器官的灌注，一定程度的低血壓可以減少出血，有利于手術(shù)操作，在充分止血并充分?jǐn)U容后，如果血壓仍處于低水平，則可以考慮用血管活性藥物如多巴胺等。

3麻醉方法及藥物選擇

失血性休克患者應(yīng)根據(jù)病人的年齡、既往心血管情況及病史選擇最佳的麻醉方法，若麻醉方法及藥物選擇不當(dāng)會(huì)加重其病理生理的變化，應(yīng)以不抑制呼吸和循環(huán)為前提，以最小劑量分次給藥為原則，局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)呼吸循環(huán)干擾最小，適用于失血性休克病人，但應(yīng)注意病人由于局麻藥耐量相應(yīng)降低，應(yīng)嚴(yán)格控制用量，以防局麻藥中毒加重病情，椎管內(nèi)麻醉對(duì)循環(huán)影響大，一般不用，但對(duì)病情較輕，術(shù)前經(jīng)過(guò)治療已使低血容量得以糾正的，低中平面的硬膜外可以考慮，但應(yīng)謹(jǐn)慎從事，小量試探性給藥，嚴(yán)格控制麻醉范圍。本組30例施行連續(xù)硬膜外麻醉，其中13例在置管后先局麻進(jìn)腹，待出血部位處理后，血壓開(kāi)始回升方從導(dǎo)管注藥。全身麻醉因?qū)ρh(huán)擾亂小，全身各臟器手術(shù)均適用，特別對(duì)于復(fù)合外傷情況不甚明了，需手術(shù)探查的患者更具優(yōu)越性。在筆者這幾年治療的患者中有超過(guò)80%的患者選擇全身麻醉，在藥物的選擇上以咪唑安定r-oh、芬太尼、乙醚酯等對(duì)循環(huán)影響小的藥物為主，再加用氟烷、氨氟醚等吸入麻醉藥及本可松、萬(wàn)可松等肌松藥，患者對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍，無(wú)須深麻醉，只須保持淺全麻狀態(tài)即可。

失血性休克患者多為非空腹，24小時(shí)都有嘔吐誤吸的危險(xiǎn)，對(duì)急診患者一般按飽胃對(duì)待，本組患者中60%以上的患者在手術(shù)前短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食過(guò)，有作者報(bào)道，急診手術(shù)全麻時(shí)返流誤吸發(fā)生率較擇期手術(shù)高1/3，麻醉中大量誤吸時(shí)死亡率有時(shí)高達(dá)62%[3]。因此全麻時(shí)如何防止嘔吐誤吸是極重要的問(wèn)題。常用方法是表面麻醉下清醒氣管插管，有部分病例，筆者選擇應(yīng)急插管，即先吸純氧5分鐘以上，快速誘導(dǎo)而不吸氧出氮，直接插管效果也較好，當(dāng)然這種方法首先預(yù)計(jì)患者要不存在插管困難，其次操作者需有較熟練的技術(shù)和完善的監(jiān)測(cè)條件。

4早期防治并發(fā)癥

失血性休克病人易并發(fā)ARDS，急性腎功能衰竭、DIC、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)與管理，妥善處理各種并發(fā)癥，是降低病死率的重要措施，因此在液體復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)定時(shí)觀察尿量、血常規(guī)和凝血功能，以明確腎功能、失血、血小板數(shù)量和凝血功能狀態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原和冰凍血漿及血小板等。

總之，對(duì)失血性休克病人采用合理有效的容量復(fù)蘇，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬铮瑸槭中g(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造良好條件，是失血性休克病人麻醉處理成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)(第3版)[M].北京人民出版社，2003;1335.

[2] 王洪梅，溫雅娟，王玉春等.低血容量性休克輸液的護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志，2000，6(6):65.

[3] 金熊元.快速麻醉誘導(dǎo)用于飽胃戰(zhàn)傷病員.國(guó)外醫(yī)學(xué)參考資料，1997，4:212.