ACEI聯合雷公藤多甙治療糖尿病腎病蛋白尿162例療效觀察

【摘要】目的:觀察雷公藤多甙對糖尿病腎病患者蛋白尿的作用及安全性。方法:選取162例2型糖尿病患者為研究對象，隨機分為4組，對照組(42例)應用常規劑量血管緊張素轉胺酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，治療組在應用常規劑量ACRI或ARB基礎上，分別給予雷公藤多甙20mg/d(低劑量組)、30mg/d(中劑量組)、40mg/d(高劑量組)(每組各40例)，療程3個月，觀察治療前后24h尿蛋白定量、肝腎功能及血常規變化。結果:治療組與對照組24h尿蛋白定量均減少。雷公藤多甙低劑量、中劑量、高劑量治療組24h尿蛋白分別由治療前(2.7±0.9)g、(2.7±0.9)g、(2.8±0.9)g減少到治療后(2.2±1.0)g、(2.1±0.9)g、(1.9±1.0)g(P均<0.01)，下降率分別為17.8%、22.8%、30.4%;對照組24h尿蛋白由治療前(2.4±1.2)g減少為治療后(2.0±0.9)g(P>0.05)，下降率為16.3%。雷公藤多甙治療前后肝腎功能及外周血象比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論:在常規治療基礎上，加用雷公藤多甙可在一定程度上降低糖尿病腎病患者蛋白尿水平，且隨雷公藤多甙用藥劑量在一定范圍內增加，24h尿蛋白定量下降率增大，趨勢檢驗有統計學意義(P<0.05)，對患者的肝、腎功能及外周血象未見明顯不良影響。

【關鍵詞】雷公藤多甙;糖尿病腎病;蛋白尿

【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-144-2

雖然目前對糖尿病腎病還缺乏行之有效的治療措施，但降低尿蛋白無疑是有效延緩糖尿病腎病發展、腎功能惡化的重要手段之一。本研究在糖尿病腎病常規治療基礎上加用雷公藤多甙以觀察其對糖尿病腎病蛋白尿的作用及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料符合糖尿病腎病臨床診斷標準的162例2型糖尿病患者來自商丘市第四人民醫院2006年4月至2009年7月腎病科和心內科住院病例，符合以下標準:(1)符合糖尿病腎病臨床診斷標準[1];(2)24h尿蛋白≥1.0g;(3)血清肌酐(scr)<265.2μmol/L;(4)無其他肝腎疾病及白細胞不低于3.5×109/L;(5)血糖控制穩定，糖化血紅蛋白≤7.5%;(6)使用常規劑量ACEI或ARB血壓控制穩定，血壓≤150/90mmHg。

1.2分組將其隨機分為4組，對照組42例，雷公藤多甙治療組分為低劑量組(20mg/d)、中劑量組(30mg/d)、高劑量組(40mg/d)，各40例，共計120例。4組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.3治療方法在嚴格控制血糖、血壓、適當的低蛋白飲食[0.6-0.8g/(kg/d)]及支持對癥治療基礎上，對照組給予常規劑量ACEI或ARB，治療組在應用常規劑量ACEI或ARB基礎上，公別給予雷公藤多甙20、30、40ml/d，療程為3個月。服用雷公藤多甙組2周內復查肝功能及血常規，如出現丙氨酸轉氨酶(ALT)或天冬氨酸轉酶(AST)升高超過正常值2.5倍或外周血白細胞計數<3.5×109/L停用雷公藤多甙。

1.4觀察指標及檢測方法觀察治療前后24h尿蛋白定量的變化(比色法，日立7070分析儀)及腎功能[尿素氮(BUN)、Scr]、肝功能[白蛋白、ALT、AST、堿性磷酸酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)]、血常規(白細胞、紅細胞、血小析)的變化(常規生化法檢測)。

1.5統計學方法計量資料以x±s表示，計數資料的比較用x2檢驗，計量資料治療前后用配對t檢驗，組計量資料比較采用F檢驗，組間比較采用q檢驗，采用SPSSll.5軟件進行統計分析，P<0.05視為有統計學意義。

2結果

2.1治療前后24尿蛋白變化各治療組間及治療組和對照組治療前24h尿蛋白定量比較差異無統計學意義(P>0.05)。經治療后各治療組24h尿蛋白定量均減少(P均<0.01);對照組24h尿蛋白也減少，但差異無統計學意義(P>0.05)。治療后各治療組間及治療組和對照組間比較，24h尿蛋白定量差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 治療組及對照組治療前后24h尿蛋白定量及下降率的變化

24h尿蛋白定量(g)下降率(%)

對照組(42例)治療前2.4±1.216.3

治療后2.0±0.9

低劑量組(40例)治療前2.7±0.917.8

治療后2.2±1.0

中劑量組(40例)治療前2.7±0.922.8

治療后2.1±0.9

高劑量組(40例)治療前2.8±0.930.4

治療后1.9±10.

2.224h尿蛋白定量下降率比較雷公藤多甙低劑量、中劑量、高劑量治療組治療前后24h尿蛋白下降率分別為17.8%、22.8%、30.4%;對照組治療前后24h尿蛋白下降率16.3%，各治療組間及治療組和對照組治療后24h尿蛋白定量下降率比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3治療前后肝、腎功能變化。治療前后各組間肝功能、腎功能、血常規比較差異均無統計學意義(P>0.05)。雷公藤多甙治療組因肝功能損害而停藥者共計2例(占3.3%)，發生于用藥后2周內，以轉氨酶及堿性磷酸酶升高為主，肝酶升高超過正常值2.5倍，停用雷公藤多甙并給予保肝藥物治療后于1個半月內肝酶基本回落至正常。因白細胞計數降低而停藥者共計2例(占3.3%)，發生于用藥后1個月內，停藥后1個月恢復正常。

3討論

糖尿病腎病的發生及發展是多因素綜合作用的結果，其中糖代謝紊亂、腎臟血流動力學的改變、多種細胞因子以及遺傳背景均起非常重要的作用。糖尿病腎病主要病理改變是腎小球硬化，特征性臨床表現為蛋白尿、高血壓和腎功能受損。蛋白尿是糖尿病腎病最主要的臨床表現，且蛋白尿作為糖尿病腎病的獨立危險因素加速糖尿病腎病腎小球硬化、腎功能的惡化[1]。因此，積極有效的降低尿蛋白在糖尿病腎病的治療中具有重要作用。現階段對糖尿病腎病蛋白尿治療除嚴格控制血糖、血壓、血脂及低蛋白飲食等手段以外，公認的藥物就是ACEI/ARB類降壓藥。ACEI/ARB類藥物作用于糖尿病腎病發病的多個環節而發揮其降低尿蛋白作用，眾多的循證醫學依據都證實了該類藥物的長期、大量應用能有效降低尿蛋白。然而因安全性等因素的限制，大影響了該類藥物的臨床療效。

雷公藤多甙作為一種免疫抑制劑，目前已廣泛用于慢性腎小球腎炎、過敏性紫癜性腎炎和和狼瘡性腎炎等多種原發性和繼發性腎小球疾病，可有效減少蛋白尿的排出。而有關包括雷公藤多甙在內的免疫抑制劑治療糖尿病腎病，目前還罕見報報。本研究在常規治療糖尿病腎病的基礎上加用雷公藤多甙發現其可在一定程度上降低糖尿病腎病患者蛋白尿水平，且隨雷公藤多甙用藥劑量在一定范圍增加，24h尿蛋白定量下降率增大。這可能是雷公藤多甙具有抑制淋巴細胞與單核細胞增殖，減少抗體生成，抑制補體生成、活化及細胞表現黏附分子合成的作用[2]，從而減輕了糖尿病腎病的腎組織病變，組止腎間質纖維細胞增生及細胞外基質積聚等，為一條探索臨床糖尿病腎病治療的新方法。

雷公藤多甙的副反應主要表現為骨髓抑制、肝損害及性腺損害等。本文治療組因肝功能損害而停藥者共計4例(占3.3%)，因白細胞計數降低而停藥者共計4例(占3.3%)。因此，我們認為應用雷公藤多甙時，尤其是老年、原有肝腎功能異常患者。應密切注意肝功能及血常規變化，若發現肝功異常或加重，白細胞計數異常降低，應酌性減量或停服，并給予適當的處理。總之雷公藤多甙可以在一定程度上降低糖尿病腎病患者蛋白尿水平，具體機制還有待更系統、深入的研究。因此對于糖尿病合并大量蛋白尿患者，可以嘗試，用藥期間應注意肝腎功能及血常規監測。

參考文獻

[1] 古家大佑，四方賢一.糖尿病腎病の危險因子[J].Diabetes and Kidney Diseast.Time to act(日本語翻譯版)，2003，1(1):17.25.33.39.

[2] 解放軍腎臟病研究所學術委員會.糖尿病腎病診斷及治療規范[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(5):465.