應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血38例診治體會

【摘要】目的:探討診斷和治療應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的方法及注意事項。方法:回顧性分析于我院住院治療的應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血病例38例，總結(jié)常見病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及結(jié)果。結(jié)果:本組患者臨床治愈36例，其中經(jīng)內(nèi)科治療有效28例，另外8例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，成功止血6例，死亡2例。結(jié)論:內(nèi)科綜合治療(原發(fā)病治療、對癥治療及胃鏡下止血等)是治療應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的主要方法，若內(nèi)科治療無效則應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以挽救生命。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)激性潰瘍;上消化道出血;診治

【中圖分類號】R573.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-111-1

應(yīng)激性潰瘍是嚴(yán)重感染、重度燒傷、重度心腦血管疾病、顱腦創(chuàng)傷等嚴(yán)重疾病的常見并發(fā)癥。應(yīng)激性潰瘍上消化道出血是臨床上較常見的危及生命的急重癥，若未及時有效地治療，則難以挽救患者生命，因此探討應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的有效防治方法具有重要的意義。2008年1月～2009年8月于我院住院治療的應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血患者38例，回顧性分析其診療經(jīng)過，先將分析結(jié)果報告如下:

1臨床資料

1.1一般資料

收集2008年1月～2009年8月于我院住院治療的應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血病例38例，其中男性27例，女性11例，年齡23～69歲，平均年齡47.2歲。本組所有患者既往沒有消化道疾病(消化性潰瘍、上消化道腫瘤等)、肝膽疾病(肝硬化等)及血液系統(tǒng)疾病。估計出血量>800ml的患者10例，估計出血量500～800ml的患者15例，估計出血量<500ml的患者為13例。

1.2病因及臨床表現(xiàn)

應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的病因多樣，本組發(fā)病原因為:腦出血9例，大面積腦梗死8例，嚴(yán)重感染10例，嚴(yán)重顱腦外傷4例，大量飲酒4例，重度燒傷3例。據(jù)研究除上述病因外，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、各種類型休克、各種損傷胃粘膜藥物(非甾體抗炎藥、皮質(zhì)類固醇等)的應(yīng)用、各種困難復(fù)雜的大型手術(shù)、嚴(yán)重的心理應(yīng)激等均可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致上消化道出血[1]。輕度上消化道出血的患者僅表現(xiàn)為解出柏油樣便或從胃管內(nèi)抽出咖啡樣胃液;出血嚴(yán)重者面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，生命體征不穩(wěn)定，嘔吐大量含有胃內(nèi)容物的鮮血，黑便。

1.3治療方法

對于應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的患者首先給與內(nèi)科綜合治療，其主要措施為:(1)原發(fā)病的積極治療;(2)留置胃管持續(xù)胃腸減壓;(3)使用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑(首選質(zhì)子泵抑制劑);(4)使用止血藥(立止血、酚磺乙胺等);(5)內(nèi)鏡下止血;(6)輸血、補液，保持酸堿、電解質(zhì)平衡。經(jīng)內(nèi)科治療后，若仍反復(fù)出血，血壓持續(xù)下降或者治療過程中潰瘍穿孔(主要突然出現(xiàn)劇烈腹痛)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變部位、患者的全身情況來確定。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療有效:(1)無嘔血、胃管內(nèi)無血性液體吸出;(2)大便轉(zhuǎn)黃，無黑便，潛血檢查為陰性;(3)生命體征穩(wěn)定。若經(jīng)治療后，胃管內(nèi)仍持續(xù)有血性液體吸出或停止輸血48小時后血壓脈搏不穩(wěn)定，則認(rèn)為治療無效。

2治療效果

本組患者臨床治愈36例，其中經(jīng)內(nèi)科治療有效28例(77.78%)，另外8例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，成功止血6例(16.67%)，其中行全胃切除術(shù)2例，術(shù)后死亡1例，胃大部切除術(shù)3例，術(shù)后死亡1例，胃周圍血管段離結(jié)扎術(shù)3例。

3討論

3.1應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的發(fā)病機制及預(yù)防

應(yīng)激性潰瘍是指患者由于各種重癥疾病情況導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜急性病變，主要表現(xiàn)為粘膜的糜爛、潰瘍、出血等。應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的發(fā)病機制是多種因素共同作用的結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為[2]應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胃粘膜保護(hù)機制削弱和胃粘膜損傷因子作用相對增強等關(guān)，其中胃酸是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生發(fā)展的重要條件。各種重癥疾病使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，使神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，多種神經(jīng)體液因子作用于胃粘膜局部，使胃粘膜的保護(hù)機制和損傷因子發(fā)生失衡，最終導(dǎo)致粘膜病變。為取得較好的療效，可以針對其發(fā)病機制進(jìn)行預(yù)防和治療。對于重癥病患，減少胃酸分泌，降低胃內(nèi)酸度是預(yù)防粘膜病變及出血的關(guān)鍵。因此應(yīng)早期預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑和胃粘膜保護(hù)劑，常用的抑酸劑藥物包括質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)和H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁)。多年臨床經(jīng)驗和相關(guān)報道表明質(zhì)子泵抑制劑較H2受體拮抗劑能更有效的抑制胃酸分泌，奧美拉唑抑制胃酸的作用最強，常為預(yù)防用藥的首選。

3.2應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的診治及注意事項

應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的診斷除了依據(jù)嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)外，胃鏡檢查也是一種十分可靠診斷手段。上消化道出血的患者應(yīng)盡早做胃鏡檢查(即發(fā)病后24-48小時內(nèi))，急診胃鏡檢查不僅可以迅速明確出血部位也可以鏡下針對性給藥或介入止血。胃鏡下可見粘膜多發(fā)性潰瘍、點狀或片狀出血病灶，周圍粘膜充血、水腫，病變多位于胃底或胃竇部。上消化道出血的治療主要以內(nèi)科綜合治療為主，其中又以積極治療原發(fā)病為首要。在積極治療的過程中，應(yīng)注意一下幾點:(1)嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其是血壓、脈搏的變化;(2)對于持續(xù)消化道出血的患者應(yīng)禁食，避免刺激胃酸分泌，加重病情;(3)停止或減少損害胃粘膜、引起或加重出血的藥物(阿司匹林、非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素等);(4)保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開，以防誤吸或窒息。

綜上所述，對于急重癥患者應(yīng)給與早期預(yù)防性用藥減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，內(nèi)科綜合治療是治療應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的主要方法，若內(nèi)科治療無效則應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以挽救生命。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸福山，李春，文智勝.應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血34例臨床診治探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(1):64-65.

[2] 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防在臨床中的重要性專家研討會議紀(jì)要[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14):939-940.