新活素治療心肌梗死后難治性心力衰竭12例

【摘要】目的:評(píng)價(jià)新活素(重組人腦利鈉肽)治療心肌梗死后難治性心力衰竭的安全性和有效性。方法:12例急性心肌梗死后心力衰竭患者常規(guī)治療無(wú)效后加用新活素，觀察治療前后患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果:顯效6例(心功能改善II級(jí))，有效4例(心功能改善I級(jí))，無(wú)效2例，包括1例繼發(fā)重癥肺部感染，惡化死亡，1例轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)治療。結(jié)論:新活素能迅速緩解心肌梗死后難治性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善生存率，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】新活素;難治性心力衰竭;心肌梗死;血管生成

【中圖分類號(hào)】R541.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)10-176-2

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年12月至2009年12月在本院住院廣泛前壁心肌梗死病伴中重度心力衰竭患者12例，年齡50～82歲，平均年齡68±11歲，按NYHY分級(jí)心功能III級(jí)5例，心功能IV級(jí)7例。

1.2治療方法患者入院后針對(duì)心肌梗死給予溶栓或者介入手術(shù)，常規(guī)給予吸氧、糾正電解質(zhì)、抗血小板等，按照美國(guó)心力衰竭指南(ACC/AHA，2005版)給予正規(guī)抗心力衰竭藥物治療，即常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心(洋地黃制劑，兒茶酚胺類藥物等)、利尿(速尿等)、血管擴(kuò)張劑(硝普鈉或者硝酸甘油)藥物治療，24小時(shí)內(nèi)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至惡化，根據(jù)病情在血壓等情況平穩(wěn)下血管擴(kuò)張劑改用新活素，常規(guī)先予負(fù)荷劑量靜脈推注新活素(1.5-2μg/kg)，隨后按維持劑量(0.0075-0.01μg·kg-1·min-1)進(jìn)行靜脈滴注，根據(jù)病情連續(xù)靜脈滴注24h-7d不等。其中3例患者為術(shù)前心功能即很差，在平穩(wěn)后再行介入手術(shù)，9例患者為急診介入手術(shù)后出現(xiàn)頑固性心力衰竭。

1.3觀察的指標(biāo)包括治療前后臨床癥狀，體征及心功能變化，用藥前后常規(guī)檢查，包括血常規(guī)，尿常規(guī)等，超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末容積(LVEDV)、每搏量(SV)、每分輸出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定，顯效:心功能改善2級(jí)或以上;有效:心功能改善1級(jí);無(wú)效:心功能無(wú)明顯改善或心功能惡化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用藥前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01

2結(jié)果

2.1治療效果使用新活素治療后1～3天不等患者癥狀、體征開(kāi)始改善，如咳嗽、氣促減輕，心率下降，肺部啰音減少，尿量增加，浮腫、腹水消退，其中顯效6例(心功能改善II級(jí))，有效4例(心功能改善I級(jí))，無(wú)效2例，包括1例繼發(fā)重癥肺部感染，惡化死亡，1例轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)治療。見(jiàn)表1

表1 用藥前后心功能改善情況

用藥前心功能n顯效有效無(wú)效總有效率(%)

心功能III級(jí)531180.0

心功能IV級(jí)733185.7

合計(jì)1264283.3

2.2治療前后超聲心動(dòng)圖改變治療前后LVEDV無(wú)明顯變化(p>0.05)，SV﹑CO﹑LVEF均較治療前有顯著改善(p<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化道反應(yīng)1例，頭暈、頭痛1例，血壓下降2例，經(jīng)調(diào)整用藥速度及對(duì)癥治療，癥狀消失，繼續(xù)使用，均能耐受，無(wú)藥物過(guò)敏患者。

3討論

內(nèi)源性腦鈉肽由32個(gè)氨基酸構(gòu)成，主要由心室分泌，其分泌量隨心室充盈壓的高低而變化，腦鈉肽已經(jīng)證實(shí)的生理作用有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管等。新活素是一種通過(guò)重組DNA技術(shù)合成的、分子量為3464Da的重組人腦利鈉肽，它與內(nèi)源性的腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性[1]，因此具有相同的作用機(jī)制，包括:①通過(guò)與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張[2]。②拮抗心肌細(xì)胞、心臟纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，通過(guò)擴(kuò)張腎小球的人球小動(dòng)脈和抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，提高了腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)了鈉的排泄，產(chǎn)生利尿作用[3]。③減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用。2001年美國(guó)FDA批準(zhǔn)重組腦鈉肽在臨床上用于心力衰竭的治療，2005年相繼被納入歐洲心臟病協(xié)會(huì)急性、慢性心衰診斷治療指南，而國(guó)內(nèi)在多期的臨床實(shí)驗(yàn)后在部分醫(yī)院已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心力衰竭，本研究使用新活素為深圳康哲藥業(yè)有限公司提供，使用方法參考使用說(shuō)明書(shū)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

本研究的主要對(duì)象為在常規(guī)抗心力衰竭的治療基本無(wú)效的情況下的心肌梗死后頑固性心力衰竭，通過(guò)觀察我們發(fā)現(xiàn)新活素在治療心肌梗死后難治性心力衰竭時(shí)有顯著的療效，總有效率達(dá)到83.3%，超聲心動(dòng)圖檢查的SV、CO、LVEF各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的改善(P<0.01)，心血管方面的不良反應(yīng)主要為低血壓，對(duì)癥減量后均能好轉(zhuǎn)。在國(guó)內(nèi)也有一些樣本量較大的研究中證實(shí)重組腦鈉肽在治療心力衰竭時(shí)的作用，白小涓[4]等研究表明，重組人腦鈉肽好于硝酸甘油對(duì)于心力衰竭的作用，特別是心力衰竭的急性發(fā)作。傅向華[5]等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性心肌梗死伴心力衰竭的患者靜脈滴注重組人腦鈉肽較之硝酸甘油有更好的急性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和臨床效果。

綜上所述，新活素對(duì)于心肌梗死后的頑固性心力衰竭有明顯的療效，且安全可行。這與腦鈉肽利尿、利鈉、擴(kuò)張血管等作用有明顯的關(guān)系，此外在一些較新的研究中我們也發(fā)現(xiàn)腦鈉肽在血管生成方面也有作用。Michaela在研究中發(fā)現(xiàn)腦鈉肽除了具有調(diào)節(jié)血管的壓力和容量的作用，還能通過(guò)旁分泌方式促進(jìn)血管生成。Tokudome等研究發(fā)現(xiàn)腦鈉肽在血管損傷時(shí)也是通過(guò)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶-A(GC-A)系統(tǒng)參與了血管生成。這些研究使得我們有理由認(rèn)為腦鈉肽在治療心肌梗死后的心力衰竭時(shí)除了既往證明的作用機(jī)制以外，或許還參與了心肌梗死后損傷血管的修復(fù)，改善心肌供血，當(dāng)然這需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

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