重組人生長激素聯(lián)合早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭病人中的應(yīng)用

【摘要】目的:觀察重組人生長激素聯(lián)合早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者中的作用。方法:①慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并II型呼吸衰竭患者68例入選。患者均知情同意。將患者隨機分為2組:重組人生長激素聯(lián)用全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN+rhGH)組35例，全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)組33例。②所有患者入ICU后均經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管和放置鼻胃管。均接受有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣、抗感染、祛痰、平喘、強化血糖控制等治療，入ICU當(dāng)日開始鼻飼能全力。治療組在一般治療的同時給予重組人生長激素8u/天。③治療1周時，分別測體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數(shù)，總結(jié)一周內(nèi)每日平均血糖水平與胰島素用量;出ICU時總結(jié)住ICU天數(shù)、有創(chuàng)機械通氣時間。④組內(nèi)及組間計量資料差異比較分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較進行卡方檢驗。結(jié)果:68例患者均進入結(jié)果分析。①營養(yǎng)指標(biāo):EEN組治療后體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數(shù)差別無顯著性(P>0.05)。EEN+rhGH組治療后體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數(shù)均明顯高于治療前(P<0.05)。治療后兩組間外周血淋巴細胞計數(shù)有顯著差異。②住ICU天數(shù)和有創(chuàng)呼吸機帶機時間:EEN+rhGH組明顯短于EEN組(P<0.05)。③兩組胰島素使用量差異具有顯著性，血糖水平組間差異無顯著性。結(jié)論:短期使用重組人生長激素配合早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)對于接受有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的慢性阻塞性肺疾病并II型呼吸衰竭患者，可望提高其體重、營養(yǎng)水平和細胞免疫功能，縮短有創(chuàng)機械通氣時間和住ICU時間;短期生長激素的使用在強化血糖控制基礎(chǔ)上對血糖影響不大，但會增加胰島素用量。

【關(guān)鍵詞】重組人生長激素;早期胃腸內(nèi)營養(yǎng);慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣

【中圖分類號】R563.5【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-034-3

Application of recombinant human growth hormone combined with early enteral nutrition in noninvasive-invasive sequentially ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease accompanied by respiratory failure

XIAO Xuefei，YANG Mingshi，LIU Zuoliang，YANG Bingchang

ICU ，The Third Xiangya Hospital of Central South University，Changsha，410013

【ABSTRACT】OBJECT:To investigate the effects of recombinant human growth hormone(rhGH)combined with early enteral nutrition(EEN) in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)accompanied by type II respiratory failure，who were noninvasive-invasive sequentially ventilated. METHODS:①68 patients with type Ⅱ respiratory failure complicated with acute exacerbations of COPD took part in the study voluntarily. They were randomly divided into rhGH + EEN group(n=35)and group(n=33). ②On base of using anti-infection， expectorants，bronchial tube relaxant，insulin to control blood glucose，all patients were placed nasal-gastric tube and trachea cannula as soon as being admitted to ICU. They were all undergoing invasive mechanical ventilation and fed with Nutrison Fibre from the same day. Besides，patients in rhGH + EEN group were injected with rhGH(8u/d)for 7 days. ③At 7 days after treatment，body mass， serum albumin，the muscular perimeter of the upper arm and lymphocyte count in peripheral blood were detected. The length of ICU stay and invasive ventilated time were summarized at discharge from ICU. ④The paired t-test and one sample t-test were used for the comparison of intra-group and inter-group difference of the measurement data. The CHITEST was used for the numeration data. RESULTS:All the 68 patients with COPD accompanied by type II respiratory failure were enrolled in the study. ①Nutritional indexes: In the EEN group:body mass，the muscular perimeter of the upper arm，serum albumin and lymphocyte count in peripheral blood after treatment had no changes(p>0.05). In the EEN+rhGH group:body mass，the muscular perimeter of the upper arm，serum albumin and lymphocyte count in peripheral blood after treatment were significantly higher than those before treatment(p<0.05). There was significantly difference with lymphocyte count in peripheral blood between two groups. ②Length of ICU stay and invasive ventilated time:they were all significantly shorter in the EEN+rhGH group than in the EEN group(p<0.05) ③Mean daily blood glucose content and insulin dosage:There was significant difference in insulin dosage(p<0.05)and no significant difference in mean daily blood glucose content(p>0.05)between EEN +rhGH group and EEN group. CONCLUSION:To the patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)accompanied by type II respiratory failure，who were noninvasive-invasive sequentially ventilated，short-period use of rhGH accompanied with EEN can raise the nutrition status，immunity，shorten the invasive ventilated time and length of ICU stay. On base of tightly blood glucose controlled，patients’mean daily blood glucose content keep stable，but their insulin dosage increased.

【KEY WORDS】recombinant human growth hormone，early enteral nutrition，chronic obstructive disease，respiratory failure，noninvasive-invasive sequential ventilation

引言

20-60%的慢性阻塞性肺疾病(簡稱COPD)患者存在營養(yǎng)不良，發(fā)生呼吸衰竭患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在60%以上，需要機械通氣患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率達70%以上[1]。營養(yǎng)不良易引起機體免疫功能低下進而誘發(fā)肺部感染，降低呼吸肌肌力和耐力，影響病程進展和預(yù)后[2][3]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)和有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療COPD并呼衰病人以來，此類患者的治療成功率明顯上升[4][5]，但臨床上仍有一部分病人存在呼吸肌力改善不明顯、脫機困難的問題。作者將重組人生長激素引入行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的COPD合并II型呼吸衰竭患者的治療，觀察重組人生長激素聯(lián)合早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀況、有創(chuàng)呼吸機帶機時間、住ICU時間和使用重組人生長激素期間日平均血糖與胰島素用量的影響。

1對象與方法

1.1對象選擇2009-01/2010-01本院ICU住院的COPD合并II型呼吸衰竭需行有創(chuàng)通氣患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn):具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];患者均知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)合并除肺性腦病以外的其他中樞神經(jīng)疾病;急性心肌梗死、心源性休克、嚴重的左心衰竭;上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術(shù)患者;顏面部損傷或畸形者[9];重癥肌無力患者。

1.3進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣所有病人于入ICU當(dāng)日行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，開始有創(chuàng)機械通氣。在進行機械通氣的同時，所有患者均進行積極抗感染、解痙、平喘、祛痰、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、強化血糖控制等綜合治療。患者均以肺部感染控制窗[7]為切換點實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣[11]。

1.4患者分組和治療方法

1.4.1患者分組入ICU后，采用數(shù)字表法將患者隨機分為EEN組和rhGH+EEN組，EEN組33例(男22例，女11例，年齡56-89歲，平均(69.6±7.6)歲;體重41-63公斤，平均(51.61±5.84)公斤);r-hGH+EEN組35例(男25例，女10例，年齡59-86歲，平均(70.3±6.5)歲;體重40-65公斤，平均(51.82±5.94)公斤)。兩組患者在研究期間，根據(jù)病情允許使用解痙平喘藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素、化痰藥物治療，同時配合胰島素泵維持平均血糖水平在4.6～8.9mmol/L。肺部感染控制窗出現(xiàn)后，立即拔出氣管插管，改用鼻罩/口鼻罩雙水平氣道正壓(BiPAP，美國偉康公司)S/T模式通氣。

1.4.2治療方法所有病人于入ICU當(dāng)日行經(jīng)鼻留置胃管，開始鼻飼能全力，每日所需目標(biāo)熱量均按30Kcal/kg理想體重計算，500ml/d開始，24小時內(nèi)勻速鼻飼泵入，監(jiān)測胃殘余量，胃殘余量過多時增加胃復(fù)安等胃腸動力藥，爭取3天內(nèi)鼻飼達到目標(biāo)熱卡量的能全力。rhGH+EEN組同時給予重組人生長激素8u，皮下注射，QD，療程為7天。

1.4.3監(jiān)測與觀察入科時測定病人體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數(shù)、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓;每日測血糖4次，據(jù)血糖水平高低增減測血糖頻次，使用胰島素使大部分血糖濃度保持為4.6～8.9mmol/L。每天監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)與血糖變化，以隨時調(diào)整酸堿平衡及糾正電解質(zhì)紊亂和調(diào)整胰島素用量。每天監(jiān)測血常規(guī)，每3天檢測肝功能、腎功能、胸片1次。治療1周(住ICU不到1周者出ICU)時，分別測體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數(shù);統(tǒng)計前7天內(nèi)每日平均血糖水平、胰島素用量、出ICU時總結(jié)有創(chuàng)通氣帶機時間、住ICU天數(shù)。

1.5主要觀察指標(biāo)①兩組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較。②兩組有創(chuàng)通氣帶機時間、住ICU天數(shù)比較。③每日平均血糖水平和胰島素用量的比較。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 11.5軟件完成統(tǒng)計分析。計量資料采用，±S表示。組內(nèi)及組間計量資料差異比較分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料進行卡方檢驗。

2結(jié)果

2.1描述性統(tǒng)計

2.1.1參與者的數(shù)量分析納入COPD合并II型呼吸衰竭患者68例，rhGH+EEN組35例，EEN組33例，均進入結(jié)果分析，無病例脫離。

2.1.2兩組基線資料比較兩組患者入選時性別構(gòu)成比、年齡、體重、動脈血氧分壓和動脈二氧化碳分壓比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，見表1、表2

2.2統(tǒng)計推斷

表1 基線資料比較(一)

組別男女合計P

人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%

EEN2246.81152.43348.50.671

rhGH+EEN2553.21047.63551.5

合計471002110048100

2.2.1臨床營養(yǎng)指標(biāo)比較

EEN組體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數(shù)治療后變化不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療前各數(shù)據(jù)差異不具顯著性;治療后兩組患者體重、上臂肌圍、血清白蛋白水平無顯著差異，但治療后rhGH+EEN組較EEN組患者外周血淋巴細胞絕對值水平明顯升高(P<0.05);rhGH+EEN組體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數(shù)治療后較治療前明顯增加(P<0.05)，具統(tǒng)計學(xué)意義。見表3、表4

2.2.2住ICU天數(shù)、有創(chuàng)呼吸機帶機時間、日平均血糖水平和胰島素用量。見表5

3討論

COPD患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良是COPD患者獨立的預(yù)后因素。營養(yǎng)不良可對免疫功能造成損害，表現(xiàn)為補體生成、激活受損、粒細胞趨化和對細菌殺傷力降低，細菌調(diào)理低下，淋巴細胞總數(shù)下降，削弱抵御病原微生物侵襲的能力，從而極易發(fā)生肺部感染;營養(yǎng)不良可降低呼吸肌肌力和耐力，使之容易發(fā)生呼吸肌疲勞，一旦患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，易于依賴呼吸機，感染的控制不佳和呼吸機依賴都可導(dǎo)致機械通氣時間延長，從而延長患者在ICU的住院時間、治療費用及死亡率亦相應(yīng)增加[8]。近年來對呼吸肌疲勞進行了大量的研究，有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫治療COPD呼吸衰竭、呼吸肌疲勞也取得了一定的共識[9]，但仍有相當(dāng)一部分病人不能成功的從有創(chuàng)過渡到無創(chuàng)治療。營養(yǎng)支持治療在危重病人處理中的地位逐漸提升，由于COPD病人營養(yǎng)不良的普遍存在，故也成為治療需機械通氣的COPD患者的重要措施。絕大部分危重病人能夠接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的給予能夠降低危重病人的死亡率[10]。危重病的機械通氣患者應(yīng)盡早給與腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于改善全身營養(yǎng)狀況，盡早脫機，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，縮短機械通氣及住院時間，從而降低住院費用[11]。但單純的代謝底物的供給僅能有限阻止蛋白降解，而不能刺激蛋白合成。張強[4]等對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)治療COPD合并呼衰的機械通氣病人，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組機械通氣天數(shù)、住ICU時間、治療費用較對照組明顯差異，且脫機成功率高，可以兩組患者的血清白蛋白、血紅蛋白和上臂肌圍在營養(yǎng)支持前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與本結(jié)果一致，究其原因:COPD患者體重下降并非由于熱量攝人減少，主要是其體內(nèi)較高的基礎(chǔ)代謝率，蛋白分解增強。而rhGH能促進蛋白質(zhì)合成，糾正負氮平衡，臨床上可表現(xiàn)為體重增加，上臂肌肉周徑增加和肌力下降減少等[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn):rhGH用于急性加重期的COPD能通過促進蛋白質(zhì)代謝的影響，有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫力。應(yīng)用于COPD并呼吸衰竭、呼吸肌疲勞的患者，可顯著縮短機械通氣時間及降低患者死亡率。同時改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。有助于呼吸機撤離[14]。應(yīng)激狀態(tài)下，呼衰病人體內(nèi)生長激素水平是低下的[8]，本研究對于COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭擬行無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣的病人，在發(fā)現(xiàn)其存在脫機困難之前即開始應(yīng)用生長激素配合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，取得了優(yōu)于單獨使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的結(jié)果，有效地縮短序貫通氣中有創(chuàng)呼吸的時間和ICU停留時間。其機理可能是兩方面的:①通過生長激素的使用，淋巴細胞增殖，細胞免疫功能增強，有利于感染的控制，使“肺部感染控制窗”提前到來;②早期足夠營養(yǎng)底物的供給，同時配合生長激素的使用，除了有效阻止了蛋白的降解，還有效促進了機體蛋白的合成，蛋白合成增加，相應(yīng)提升了各器官功能，尤其呼吸肌肌力。就生長激素使用安全性方面，目前認為生長激素應(yīng)用生長激素所出現(xiàn)的并發(fā)癥或副作用，主要是由于應(yīng)用時間過長劑量過大所致[15]。本研究在使用胰島素嚴格血糖控制的基礎(chǔ)上，生長激素治療并未引起每日血糖水平的明顯波動。生長激素對行序貫通氣COPD呼衰病人遠期預(yù)后的影響和長遠安全性還有待進一步探討。

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