重癥急性膽管炎96例治療體會

【摘要】目的:探討重癥急性膽管炎(ACST)病人的手術時機、死亡原因及應用糖皮質激素的重要作用。方法:回顧性分析我院96例ACST病人的治療及預后情況。結果:96例中死亡8例，其中手術治療死亡4例。早期大劑量應用地塞米松治療的病人休克得到糾正率(80%，24/30)，明顯高于未用地塞米松的病人(50%，8/16)。結論:ACST病人應在出現“五聯征”之前手術;對于已出現休克的病人，應先給予適當的保守治療，病情穩定后再手術;貽誤手術時機、嚴重并發癥、高齡是死亡的主要原因;早期短程大劑量應用糖皮質激素地塞米松治療有利于ACST預后。

【關鍵詞】重癥急性膽管炎;手術時機;死亡分析;糖皮質激素

【中圖分類號】R575.7【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-234-2

重癥急性膽管炎(ACST)是腹部外科常見的嚴重急腹癥，是良性膽道疾病死亡的首要原因，具有起病急、變化快、病死率高的特點，應引起臨床高度重視。回顧分析我院2004年—2009年5年間治療96例ACST病人(均符合ACST的診斷標準[1])。現總結分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組共96例，男42例，女54例。年齡26～72歲，平均年齡53歲，其中60歲以上36例(37.5%)。均符合ACST的診斷標準。

1.2臨床表現

腹痛96例，黃疸86例，體溫>39℃或<36℃的84例，脈率>120/min 72例，血WBC≥20×109/L 54例。有中毒性休克46例(47.9%)，有精神異常24例(25%)。既往有膽道手術史的32例(33.3%)。合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等內科基礎疾病的30例(31.5%)，術前有多器官功能不全的18例(18.7%)。

1.3治療方法

重癥急性膽管炎96例，其中手術治療72例，手術治療的原則是盡早進行有效地解除膽道梗阻、減壓引流，消除膿毒癥向血內播散的來源，減少和避免發生嚴重并發癥。膽囊切除加膽總管切開取石、T管引流26例，膽總管切開取石、T管引流18例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合8例，膽總管切開取石、T管引流加膽囊切除20例。其余24例病人行保守治療。膽道梗阻和膽道感染是影響全身各重要器官的嚴重情況，保守治療是全面的和積極的。主要用于:①在病程的早期，發作時間尚短，膽管梗阻不完全，局部炎癥和全身毒血性改變不嚴重的病例;②處于急性發作后恢復期的病例;③表現急性化膿性膽管炎發作，經過綜合的非手術治療措施，在嚴密觀察下，能逐漸緩解。治療措施包括:(1)補充血容量，抗休克，糾正水、電解質紊亂及維持酸堿平衡。(2)早期、足量、聯合應用抗生素以有效的控制感染。(3)加強重要臟器功能監測，早期積極防治多器官功能不全的發生。(4)早期大劑量應用糖皮質激素。本組30例伴有休克病人早期大劑量應用糖皮質激素地塞米松，每天30mg靜注，連續用3天。

1.4治療結果

本組死亡8例，病死率為8.3%。術前未出現休克的32例病人全部治愈;術前休克得到糾正者28例，死亡2例，病死率為7.1%;術前休克未得到糾正者12例;死亡4例，病死率33.3%;兩者差異具顯著性(P<0.01)。保守治療死亡4例。30例應用地塞米松的休克病人中有24例(80%)休克得到緩解，未用地塞米松的16例中僅8例(50%)病情好轉。

2討論

2.1手術時機的選擇

ACST病情發展有時異常迅猛，病死率高達33.6%[2]。早期膽道減壓、引流是降低本病病死率的關鍵，延誤手術會增加粘連和手術操作的困難，72h以內急診手術的病死率僅為0.3%。但是，并不是所有的病人都適合急診手術，有的病人在積極的治療下病情迅速趨于穩定，能順利度過低血壓階段，本組病人有18例即是如此。但在較多的情況下，病情發展到一定階段，不手術減壓病情難于逆轉。另外，ACST出現的低血壓休克主要是由感染中毒引起.不同于出血性休克，術前如不充分準備，病死率極高，手術只能加重病情。因此，重癥急性膽管炎的手術時機，應強調對病情動態的綜合分析，選擇合適的手術時機:(1)對于已確定診斷的ACST病人，如出現持續高熱、持續腹痛、保守治療病情無明顯好轉或加重(觀察一般不超過48h)，應在出現休克和(或)精神癥狀之前采取手術治療，即使是老年病人，年齡也不應成為手術禁忌的指標;越早治療效果越好。本組32例未出現休克的病人及時采取手術治療，全部治愈。(2)對于已經出現休克的病人不應急于手術，應先給予抗休克治療，病情一旦穩定或有好轉，即行膽道減壓引流術。積極的抗休克、支持治療等術前準備是手術安全的保證。本組病例中，術前休克得到糾正者的病死率(7.1%)顯著低于術前休克未得到糾正者(33.3%)。(3)對于有反復多次膽道手術史，以及老年病人合并有心、腦、腎等重要器官疾病的，亦不應擔心病情復雜，過分強調術前準備，過多進行術前檢查，結果導致病情惡化，喪失手術時機[3]。

2.2死亡原因分析

2.2.1貽誤手術時機部分病人有膽道疾病保守治療病史，本次發病后仍想抱僥幸心理通過非手術治療緩解病情，結果導致病情惡化;有一些病人有過膽道手術病史，病情復雜，醫患對再次手術有顧慮，錯過手術時機;另有一些病人病情好轉后未及時手術，導致病情再次惡化。本組5例病人的死亡與貽誤手術時機有關。

2.2.2術前準備不當本組4例病人在術前休克未糾正的情況下手術，術中、術后死于多器官功能不全。

2.2.3術中處理不當ACST應以解除梗阻、恢復膽道通暢為原則，如病人情況允許，盡可能取凈結石以解除膽道梗阻，否則手術應力求簡單，待病人恢復后再擇期手術，徹底清除病灶。過于復雜的手術往往適得其反。本組2例病人即因手術范圍太大、時間過長病人不能耐受而死亡。

2.2.4嚴重并發癥急性胰腺炎、膽道出血、膽源性肝膿腫等嚴重并發癥，能否及時發現及有效處理直接影響到本病的預后，本組有4例病人死于并發癥[4]。

2.2.5年齡老年病人重要器官功能減退抗感染能力降低，并發癥發生率(42%～54%)及手術死亡率(6.7%～17%)高于其它年齡組。本組60歲以上的病人病死率為16.67%(6/36)，明顯高于其它年齡組(3.33%，2/60)。

2.3糖皮質激素在重癥急性膽管炎治療中的應用

在對于ACST病人搶救和治療時，多主張應用糖皮質激素(glucocorticoid，GC)。黃宗海等研究發現ACST病人血清磷脂酶A2(PLA2)活性顯著升高，血清PLA2活性與ACST病人病情的嚴重程度相關。地塞米松與靶細胞糖皮質激素受體(glucocorticoid recepotor，GR)結合，誘導細胞產生脂皮素(1ipocortin)，并通過阻斷mRNA的合成而抑制PLA2的產生，從而減少花生四烯酸代謝產物的生成，對細胞和器官起到保護作用。地塞米松是通過GR發揮作用的，休克時GR顯著減少，后者是休克加重、導致多器官功能不全的一個重要因素。樂穎影等應用放射配體結合法證實機體存在低親和力受體。如果休克時GR減少的幅度不超過50%，血漿中GC的濃度只要達到107mol/L，即可與約90%的GR結合，使GC-GR功能得以滿足機體的需要。但如果GR減少到50%以下，則必須借助于低親和力的GR才能使GC-GR的功能達到正常水平，血中GC的濃度必須達到106mol/L才能發揮治療作用。這就是必須用大劑量GC的原因。本組30例應用地塞米松的休克病人有24例(80%)休克得到緩解，未用地塞米松的16例僅8例(50%)病情好轉。充分表明大劑量用GC對提高ACST治療效果，降低病死率具有重要作用。

綜上所述，為減少重癥急性膽管炎(ACST)病人的病死率應及早抗休克、及時手術及早期短程大劑量糖皮質激素的應用。

參考文獻

[1] 冉瑞圖，鐘大昌.急性梗阻性化膿性膽管炎分級診斷和治療[J].中華外科雜志，1985，23(9):513.

[2] 王曙光，韓本立，王敖川.重癥急性膽管炎并發多系統器官衰竭119例防治體會[J].實用外科雜志，2002.12(6):314.

[3] 谷川，黃耀友，譚煒，等.急性膽管炎危險因素的臨床分析[J].普外臨床，2000，9(2):82.

[4] 唐德軍，程拾林.急性重癥膽管炎診治體會(28例報告)[J].肝膽外科雜志，2002，10(4):305.