食管裂孔疝的診斷及外科治療

【摘要】目的:分析本院治療的48例食管裂孔疝患者的診治體會(huì)。方法:回顧性分析48例食管裂孔疝患者的診斷與治療過(guò)程。結(jié)果:45例患者痊愈。結(jié)論:X線(xiàn)鋇餐造影檢查是診斷食管裂孔疝的主要手段，對(duì)該病的診斷具有其他影像檢查無(wú)法取代的全面性和準(zhǔn)確性。結(jié)合內(nèi)鏡檢查后確定食管裂孔疝的類(lèi)型，采用內(nèi)科治療或手術(shù)治療可治愈。

【關(guān)鍵詞】食管裂孔疝;X線(xiàn)診斷;手術(shù)治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R655.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)10-128-2

食管裂孔疝(Hiatus hernia)是指食管、食管胃連接部和部分胃組織通過(guò)食管裂孔凸入胸腔的疾病。食管裂孔疝屬于膈疝中最常見(jiàn)的一種，比例占了90%以上。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，國(guó)內(nèi)外發(fā)病率有一定差異，西方國(guó)家尸檢資料發(fā)現(xiàn)40歲以上者大約30%有食管裂孔疝，國(guó)內(nèi)因消化道癥狀就診的病人中食管裂孔疝大約占5%～20%，并且本病隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也增高[1]。

2004年1月2009年1月我院治療48例食管裂孔疝患者，回顧分析診治經(jīng)驗(yàn)如下。

1病人一般資料

我院收治患者最小年齡23，最大69歲。男性患者8例，女性患者40例。其中滑動(dòng)型食管裂孔疝的患者28例，食管旁疝12例，混合型食管裂孔疝8例。

2診斷

2.1臨床表現(xiàn)

食管裂孔疝常表現(xiàn)為如下三種情況:一是胃食管反流癥狀表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。二是出血、反流性食管狹窄等并發(fā)癥癥狀。三是疝囊壓迫癥狀即當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀[2]。研究表明其其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。

2.2方法

本病的診斷需借助鋇餐X線(xiàn)造影檢查。患者吞服鋇劑后，使患者采取俯臥左后斜位，然后觀察鋇劑通過(guò)食管下端到胃底的情況，觀察是否有鋇劑反流及疝囊出現(xiàn);然后進(jìn)行多軸位觀察，如發(fā)現(xiàn)疝囊后需再立臥位反復(fù)觀察疝囊是否可還納;同時(shí)觀察是否有反流性食管炎、食管潰瘍及其他病變。與內(nèi)鏡相結(jié)合，可以提高診斷的準(zhǔn)確率。

3治療

3.1滑動(dòng)型食管裂孔疝治療方法疝修補(bǔ)術(shù)以及抗反流手術(shù)[3]。要求病人減少食量，并以高蛋白、低脂肪飲食為主。同時(shí)要求病人睡眠時(shí)取頭高足低位、臥位時(shí)抬高床頭，盡量避免彎腰、穿緊身的衣服等。藥物方面給予奧美拉唑20mg，1次/d，以及一些促動(dòng)力藥物多潘立酮等。

3.2食管旁疝治療方法行疝修補(bǔ)術(shù)及經(jīng)胸抗反流手術(shù)。

3.3混合型食管裂孔疝治療方法行疝修補(bǔ)術(shù)及經(jīng)胸抗反流手術(shù)。另外，要求病人同時(shí)服用奧美拉唑15mg1次/d，五羥色胺調(diào)節(jié)劑如莫沙利5～10mg，3次/d。

4結(jié)果

術(shù)后對(duì)全部患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)，最短的時(shí)間3個(gè)月，最長(zhǎng)的時(shí)間6個(gè)月。結(jié)果如表1。

結(jié)果表明:滑動(dòng)型食管裂孔疝與混合型食管裂孔疝共同應(yīng)用了促動(dòng)力內(nèi)科藥物治療，其治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。而食管旁疝并沒(méi)有運(yùn)用促動(dòng)力內(nèi)科藥物，與另外兩種的治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1

組別滑動(dòng)型食管

裂孔疝食管旁疝混合型食管

裂孔疝

患者人數(shù)28128

治愈人數(shù)28107

治愈率%100%82.6%87.5%

5討論

5.1病因與病理機(jī)制

形成食管裂孔疝的病因尚有爭(zhēng)議，少數(shù)發(fā)病于幼年的患者有先天性發(fā)育障礙的因素，形成較大的食管裂孔和裂孔周?chē)M織薄弱;近年來(lái)多認(rèn)為后天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)[4]:食管發(fā)育不全的先天因素。食管胃結(jié)構(gòu)異常。胸腹腔壓力差增大是食管裂孔疝形成的原因之一，如腹部暴力打擊、嚴(yán)重腹水，肥胖或慢性便秘等創(chuàng)傷性裂孔疝。

5.2并發(fā)癥癥狀

一是出血:裂孔疝有時(shí)可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。二是反流性食管狹窄:在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。三是疝囊嵌頓:一般見(jiàn)于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。本組食管旁疝患者均出現(xiàn)此癥狀。

5.3診斷

食管裂孔疝的X射線(xiàn)直接征象。膈上疝囊征:X射線(xiàn)表現(xiàn)為大小不一的圓形或漏斗形囊狀擴(kuò)大，雙側(cè)囊壁上常有對(duì)稱(chēng)性切跡或凹陷。食管胃環(huán)征:當(dāng)胃食管前庭段上升時(shí)，X射線(xiàn)表現(xiàn)為上皮交界環(huán)位于膈上，管腔舒張時(shí)表現(xiàn)為管腔邊緣的膈上切跡。內(nèi)鏡檢查對(duì)食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線(xiàn)檢查相互補(bǔ)充旁證協(xié)助診斷。可有如下表現(xiàn):(1)食管下段齒狀線(xiàn)升高。(2)食管腔內(nèi)有潴留液。(3)賁門(mén)口擴(kuò)大和(或)松弛。

5.4治療方面

我們對(duì)三組患者均采用了內(nèi)科治療和外科治療同時(shí)進(jìn)行的方法。內(nèi)科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。我們一方面從飲食、睡眠、穿著等方面改變病人的生活方式。另一方面，服用抑酸劑、黏膜保護(hù)劑以及促動(dòng)力藥來(lái)改善病人的癥狀。在外科方面我們主要是疝修補(bǔ)術(shù)及抗反流手術(shù)。結(jié)果48例患者，痊愈45例，治療方案比較成功。可以看出，食管旁疝與混合型食管裂孔疝的治愈率沒(méi)有滑動(dòng)型食管裂孔疝的治愈率高。

參考文獻(xiàn)

[1] 高波，于磊，李剛.食管裂孔疝的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2005，26(4):358.

[2] 杜慶山，蔡亮.X射線(xiàn)對(duì)食管裂孔疝的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，(8):6.

[3] 邵國(guó)光.外科手術(shù)規(guī)范化操作與配合，胸心外科冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:63.

[4] 尚克中，陳九如.胃腸道造影原理與診斷[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995.