恥骨后前列腺癌根治術的臨床分析

【摘要】目的:探討前列腺癌根治術手術控尿技術的方法和技巧。方法:回顧性總結6例前列腺癌根治術的臨床資料。結果:手術時間平均4.5小時。術中出血平均450ml。術后尿管留置14～21天，平均15.5天。術后隨訪3～48個月，平均18個月，控尿完全恢復時間為術后3周～2個月，陰莖勃起功能在6～12月內全部恢復。結論:經恥骨后前列腺癌根治術治療前列腺癌是安全、有效的。術后控尿功能主要與術中前列腺尖部、恥骨前列腺韌帶和神經血管束的處理及手術經驗相關。

【關鍵詞】前列腺癌根治術;前列腺癌;控尿

【中圖分類號】R737.25【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-143-1

前列腺癌根治術是前列腺癌的首要治療手段，由于歐美國家前列腺癌高發，前列腺癌根治術至今已非常成熟。近年來，前列腺癌根治術患者的選擇范圍從T1b-T3a擴大到T3b。保留神經的前列腺癌根治術逐漸成為治療局限性前列腺癌的標準方法。我院于2008年1月至2009年12月實施前列腺癌根治術保留控尿功能6例，效果良好，現報道如下。

1資料與方法

選擇2008年1月至2009年12月，經恥骨后前列腺癌根治術6例，年齡從55歲至75歲，平均年齡68.5歲。術前6例患者PSA(血清前列腺特異性抗原)在12.0～25.0ng/ml之間，全部患者前列腺穿刺病理證實前列腺癌診斷，腫瘤臨床TNM分期T1b～T2c，Gleason評分≤7。盆腔CT、MRI及ECT未見前列腺外浸潤或淋巴結及骨轉移。6例前列腺癌患者均行恥骨后前列腺癌根治術。手術前三天開始口服抗生素預防感染，術前晚上清潔灌腸，術晨灌腸一次。

2結果

手術時間4.0～6小時，手術時間平均4.5小時。術中出血平均450ml。術后尿管留置14～21天，平均15.5天。手術后發生輕微尿漏1例，于28天痊愈。術后隨訪3～48個月，平均18個月，控尿完全恢復時間為術后3周～2個月，無完全性尿失禁，陰莖勃起功能在6～12月內全部恢復。

3討論

1947年，Millin開創了恥骨后徑路前列腺癌根治術，經過幾十年的臨床實踐證明:盡管恥骨后前列腺癌根治術術野開闊，操作簡便，也能同時行盆腔淋巴結清除等，但仍存在許多手術并發癥，主要包括術中出血較多、術后尿失禁和勃起功能障礙等，因此防治并發癥已成為手術成功的關鍵。前列腺癌根治術手術要點在于結扎恥骨后血管復合體，沿前列腺包膜銳性分離前列腺尖部，保留尿道括約肌和尿道直腸肌;正確判斷前列腺與膀胱頸交界部，保護膀胱頸環狀肌環;橫行離斷膀胱頸后唇，在狄氏筋膜和膀胱肌外層之間向膀胱頸近端方向適當游離膀胱頸后唇;精細吻合后尿道與膀胱頸，將吻合口的前壁與恥骨后血管復合體固定。

恥骨后前列腺癌根治術適應癥定位于T1～T3b，否則將難以達到根治的目的。由于前列腺體積太小(<20g)或太大(>80g)會影響手術操作，太小時前列腺的解剖標志不是很明顯，太大時則游離前列腺兩側壁視野會較小，如果盆腔又深又窄則更為明顯，而且前列腺體積太大會有一部分突入到膀胱頸內，這在切斷膀胱頸時要保留膀胱頸括約肌纖維難度就會增加。禁忌證包括嚴重心肺疾患和無法糾正的出血性疾患(不能耐受全麻)、惡性肥胖、前列腺體積過大(>100g)、盆腔放療史等。

保留神經的前列腺癌根治術是一高難度手術，因為它不僅僅是切除前列腺，更重要的是，它是一精細的重建手術，必須滿足切除病灶和恢復功能的基本原則。手術過程相對復雜，前列腺后部的游離;陰莖背深靜脈復合體的處理;保留血管神經束;尿道切斷和前列腺尖切除;尿道膀胱吻合以及淋巴結清掃，任一步驟處理不當就可能導致手術的失敗。前列腺癌根治術后出現不同程度的尿失禁，其原因有術中損傷尿道括約肌(包括內、外括約肌)、括約肌去神經損傷、膀胱頸攣縮、膀胱逼尿肌不穩定等。長久以來，保留恥骨前列腺韌帶被認為有助于增強患者術后尿控能力，因為恥骨前列腺韌帶使尿道保持在盆底的正常位置。最近，一些開放手術和腹腔鏡手術者都開始嘗試保留或重建恥骨前列腺韌帶。

在手術過程中容易在切斷膜部尿道時、分離結扎并切斷前列腺血管蒂時及游離精囊時損傷神經血管束。我們在手術時由膀胱頸向前列腺頂端進行，將前列腺先翻向一側，沿尿道兩側細致游離前列腺尖部尿道和膜部尿道，完整剝下盆側筋膜，使神經血管束不受損傷。然后在直視下可進行前列腺頂端往直腸方向的分割，用手指鈍性分離前列腺與直腸之間的間隙，再轉向兩側將盆側筋膜從前列腺包膜側后方摧開，以保護其中的神經血管束。將盆側筋膜分開后，在其前方切開，注意其中包含的前列腺血管蒂，應盡量在靠近前列腺包膜的位置切斷此血管蒂，這樣既保留了神經血管束又切除了前列腺前方與側面的盆側筋膜。在游離精囊腺時，應小心分離精囊腺尖部與盆叢之間的組織，應緊貼精囊腺，從精囊腺頂部的外后方繞過，此處應避免大塊結扎和電燒。如發現腫瘤組織穿出前列腺包膜或侵犯到神經血管束時應放棄保留或保留一側神經血管束。

總之，選擇哪種途徑應依賴于術者的經驗。研究手術細節、提高手術技術并加以改進遠比選擇何種手術途徑更為重要。我們認為在前列腺癌根治術的關鍵是對前列腺及其周圍解剖結構的了解，清晰良好地顯露手術術野，準確控制盆內筋膜切開、恥骨前列腺韌帶分離及陰莖背靜脈叢橫斷等出血部位的操作，改善保護尿控神經技術和膀胱尿道吻合技術，有助于減少并發癥的發生，促進這種手術的廣泛開展。

參考文獻

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