如何對肝炎病進行辯證論治

【關鍵詞】肝炎病;辯證論治

【中圖分類號】R241.4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-020-2

1從中醫的角度談肝炎病的病因與病理

肝炎病的基本病因與病理為肝的陰陽失調具體表現在陰虛陽亢上，其主要矛盾方面是肝陰虛損肝體陰用陽，以陽為體陰為用。而在臨床病態時多表現為陽常有余陰常不是。有余者則為陽氣亢盛，不是者則為陰血不足，也即謂虛損。

在臨床上，肝的陰盛表現為氣盛，也即肝郁氣滯，由于氣滯而能導致以下常見的病。

1)肝氣本身的郁結;2)氣郁而化為火;3)肝氣橫逆而克犯中洲;4)氣郁而滯阻經絡，形成血瘀，瘀久可化熱，灼傷絡脈加以瘀阻可溢血。

肝的陰虛表現形式多見以下之病機。

肝陰虛損，肝血不足。肝腎同源，肝陰實賴于腎陽，其陰虛勢必涉原于腎;心血的供應靠肝，肝血不足也勢必，影響心血充盈之不足。

由此可見，肝炎的病因病理表現是在肝，然而必然涉及到膽脾胃心腎等臟腑，從病理病因也反應到臟腑之間的密切的關系，說明了人體是一個統一的整體。

2分析一下肝炎的主要癥候

中醫從清代開始形成肝病這一名稱。肝炎的臨床表現是屬于肝病這一范疇的，肝炎病最常見的表現是黃疸、腹脹、積癥等。

2.1黃疸:按總的病因病理，黃疸可分為陰陽兩種，陽黃多因膽高熱，陰黃多因血之受病，黃疸最常見的病因是膽熱，清朝醫家在寓意草里寫過，膽之熱汁滿而溢出于外，認為其膽多因膽熱汁溢出而致。熱屬陽，稱為陽黃，而血分受病，故稱色敗，也就是說人之正常膚色，多是血的正常色澤之顯現，如果各種原因而血分受病使血色敗壞變異仍顯變化。明張景岳在《景岳全書》黃疸篇里，就有陰黃癥，總由氣血之敗，血不華色所致，所以色敗，由于病位在血，血屬陰，故這黃由于血分受病的黃疸，稱陰黃。近代醫家習慣把濕熱所致的黃疸稱陽黃，把寒濕所致的黃疸稱陰黃，不過寒濕所致的黃疸在臨床甚是少見，況且尚有爭論。

(1)陽黃病因:

《內經》論述為濕熱相交，民當病痹，痹者病出。由于對受病邪濕熱所影響，加以飲食不當，脾腎濕郁化熱，而傳于膽，豢成脾膽熱病征，膽汁受熱蒸蒸外溢，而致黃疸，也即肝膽火熱與脾濕相遂而成。

征候特點是:①黃疸色澤鮮明，為橘色;②病初可有外感病邪引起的炎熱。

征狀:舌象與脈象均為濕邪和熱邪的表現，臨床上急性黃疸型傳染型肝炎多屬這類。

(2)陰黃:

1)急黃病因:最早提出急黃的是隋朝巢元方，他在《諸病源候論》里論述過，因為熱毒所加，故雜然發黃，命在傾刻，故云急黃。其病因在于熱毒邪盛，突然傾入血分，而血色敗壞由于病勢急劇，所以稱為急黃。

病癥的特點是:①黃疸發生突然;②病勢危重;③有熱毒病邪侵犯心包的見證。臨床急性亞急性黃色肝萎縮以及某些敗血癥所致的黃疸多屬這類。

2)虛黃病因:多由血的虧損而致色而黃，黃疸多屬實因，僅此種是唯一因虛故稱虛黃。明代沈金鰲在《沈氏尊生》書中曾提出又有虛黃，口淡、寒熱、溲白耳鳴、腳軟、怠懶無力宜人參養營湯。

病癥的特點:①黃疸色淺，但持久不退;②有氣血虛損的癥狀。臨床多見某些膽小管性肝炎，肝細胞壞死，衰竭某些溶血性黃疸。

3)瘀黃病因:氣血凝結日久，敗血而發黃，漢張仲景《傷寒論》有過淤熱在里身體發黃記載。首先提出淤與黃的關系，后世醫家也有論述，如清張路在《張氏醫通》有過，以諸黃雖多濕熱然經脈久病，不無淤血阻滯也。清代陳德求在《醫學傳燈》中也論及，女勞疸者，身黃加額黑也，其癥臍下滿悶，大便時黑，月哺所寒熱，皆蓄血所致也。

病癥的特點是:①黃疸色晦暗，甚至近黑;②有淤血征候表現。臨床上某些慢肝，肝硬化出現黃疸多屬此類。

2.2肋痛:肋部為膽膽所居部位，肝經循經布故凡肋痛多為肝膽受病，無論虛實皆可發生。

(1)肝膽火熱型。病因膽熱不瀉，病征特點:①脅痛如刺或脹，多見于右脅;②遇飲食不節或食后則痛;③常兼有脾胃濕熱癥狀。

(2)肝熱郁結型:病因，肝氣偏盛，自身郁結運行不暢，凝滯經絡而作痛。病癥特點:①腹痛為主;②痛的發作與情緒激動有關;③可有性情的改變。

(3)肝陰虛損型:病因陰虛而導致火旺能致病癥特點:①協部隱隱作痛;②精神疲乏與失眠均使痛見;③常伴有陰虛火旺見癥。

(4)肝血不足型:病因:血不養肝所致，①隱隱作痛;②休息則減，遇勞則脹;③兼有肝虛征候。

(5)肝血瘀阻型，病因淤阻肝絡，氣不得運行，郁而作疼。病征特點:①脅部的深部刺痛;②入夜疼劇;③血瘀見征。

2.3積癥(積聚、癥瘕)病因:初病在經，久病入絡，肝氣郁結日久使傷血絡，血淤遂成。氣滯與血淤互為惡性因果，氣凝血滯，而成痞塊。古代將痞塊分為五積，在脘部者稱脾積。《難經》脾之積，名曰痞氣，在胃脘，復大如盤，令人四肢不收發黃疸，飲食不為肌膚。在左肋者稱為肝積。《難經》又有肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如腹杯，久不愈。病征:①兩脅下痞塊，形成不復散，位置固定不移。②具有其它血淤見征。

3臨床上常見的征型

關于肝炎的臨床分型，目前臨床家也不一致，一般分為八型，肝虛濕困;肝郁脾虛;肝腎陰虧;濕熱未清;肝郁血淤;氣血雙虧;脾腎兩虛;肝腎不和。

我重點介紹一下，中醫的辯論分型以及治療方劑。

3.1急性肝炎

(1)急性無黃疸型肝炎:1)肝淤氣滯型:見征，胸脅腹痛，口苦。治法:疏肝理氣，藥方:當歸、赤芍、柴胡、郁金、積殼、蘭根、夏枯草、雙花、川芎。2)肝脾不和型:主征脘痞納呆噫暖泛惡，大便不實疲乏，脈弦，治法:疏肝健脾，藥方:黨參、白術、茯苓、元胡、川棟子、扁豆、板蘭根、五味子。

(2)急性黃疸性肝炎:熱重型:主證黃疸色澤如橘，脅

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痛惡習嘔吐，納呆厭油膩口苦咽干，口氣臭穢溲深黃如茶，大便干，或惡寒發熱，舌干質紅，苔黃或黃膩脈數。治法:清熱利濕。藥方:菌陳、桅子、黃柏、大黃、黃連、蘭根、甘草、虎杖、柴胡。惡寒發熱加雙花、連翹、納呆、加雞內金、肉叩。惡心嘔吐加霍香、佩蘭肋痛加香附郁金，黃染重加龍膽草，玄參便溏者，減大黃。

3.2慢性肝炎包括慢性遷適性肝炎，慢性活動性肝炎臨床上分六型。

(1)肝脾不和型:主癥及治療方法同急性無黃疸肝炎中的此型。

(2)氣滯血瘀型:主癥脅肋刺痛，黃色晦暗，肝脾腫大，或脘腹腹滿納差，苔薄，脈弦。治法:疏肝理氣，活血化瘀。方藥:當歸、白術、赤芍、柴胡、桃仁、紅花、香附、郁金、白術、三仙。腹脹重加枳殼，木香，脾肝腫大加三七、莪術、鱉甲。

(3)脾胃虛弱的脾胃不和型主癥及治法方藥詳見急性無黃疸型肝炎管條下。

(4)氣血兩虧型:(肝脾兩虛)，主癥:疲乏無力，手足心熱，兼有肝區隱痛，大便不實，舌胖淡，脈細弱。治法:和血養肝，健脾益氣。藥方:黨參、白術、云苓、甘草、當歸、丹參、白芍、熟地、黃芪。低熱加青蒿、地骨皮、肝區痛加川棟子、元胡、香附，腹脹加木香、枳殼、納條加炒麥芽、雞內金，便糖加神曲。

(5)肝腎陰虧型主癥肋部隱痛，失眠頭暈、心悸多夢，脈弦細數。治法:滋補肝腎。方藥:當歸、白芍、枸杞子、生地、沙參、山芋肉、酸棗仁、五味子、女貞子、何首烏、黃柏。

(6)脾腎陽虛型主癥:黃染晦暗脘腹服悶納呆便溏，胃寒，苔白膩，脈沉遲或緩。治法:溫腎健脾。藥方:茵陳、白術、附子、干姜、云苓、紅參、黨參。

3.3重型肝炎:包括急性重型肝炎(即暴發性肝炎)以及亞及性重型肝炎，慢性重型肝炎(即慢性肝炎亞急性肝壞死)主癥:發病急重，黃膽卒起，逐漸加深，溫熱并重，蒙蔽清巧，化為毒火攻入心包，而出現煩燥不安，神昏譫語。加入血分灼傷脈絡而出血，肌血。舌干紅，脈數。治法:清熱解毒，利濕開竅。方藥安宮牛黃丸，口服一次一丸，每六小時一次，犀牛地黃湯或清營湯加減。

3.4淤膽型肝炎主癥:黃似氣性黃疸性肝炎，自覺癥狀輕。或梗阻性黃疸持續三周以上，而中毒癥狀輕。治法:利膽清熱、利濕。方藥:茵陳蒿湯合排石湯加減化裁。

4治療過程中注意事項:治療要點

(1)貴在堅持。1)對癥狀輕的不須長期服藥。2)對慢肝早期硬變，重型肝炎要堅持治療。避免用損肝藥品。

(2)藥物治療以滋養肝陰為根本。1)早期急性期可用涼肝、清利濕熱藥物，中期及治療后期為鞏固療效，防止復發，則以養肝為主。2)在各種治法中須注意避免或減少傷及肝陰。過于苦寒和辛燥的藥物可損及肝，故在一般病癥中，用清瀉不宜過于苦寒。用于解郁，引氣活血，祛濕藥，不宜過于芳燥，用補益藥不宜過于辛溫。

(3)注意辯證論治，按臨床實出癥狀進行分型歸納，予以分析后施治，決不可一概而論。如:黃疸一癥，多屬濕熱所致，一般用涼肝清熱利濕藥，但這非唯一的治法。又有虛黃，淤黃之說，治療則也有異，不可千篇一律，又如脅痛，最常見的是氣的滯郁，所以臨床常用疏肝解郁理氣予以治療，但也有血瘀血虛引起的脅痛，治療則迥然不同。

(4)病程遷延日久，需注意有無淤征出現，予以適當治療。

(5)治療用藥可適當參考肝功能變化，一般轉氨酶高者，多選用清熱利濕治肝藥物，效果較好。濁度高者，多選用養肝藥物治療，療效多滿意。

5幾點體會

根據實踐體會，急性黃疸型肝炎，脾溫膽熱型多見。無黃疸型，慢性肝慢活肝脾腎虛多見。重型肝炎中，急性重癥肝炎多是急性黃疸型肝炎，起病后三周內迅速出現精神，神經癥狀，而排除其他原因者，肝濁音區縮小，出血等危癥，雖經圖治，予后多不良。亞急性重癥肝炎，多是急性黃疸型起病三周以上，黃疸加重，重度腹脹，浮腫浮水明顯，以及明顯出血傾向，把握時機正確辯證，還有治愈的報導。無腹水以及無明顯出血傾向者，應視為本型早期，及時搶救，予后滿意。淤膽型肝炎:臨床遷延日久病勢惡化，可演變成肝虛血淤的一些癥狀，也即淤黃。根據主癥以及臨床特點的分析的各型，在不同個體中不同時期有不同表現，所以在臨床中應抓住重癥本質的病因的轉機，予以辯證施治，方能達到予期目的，本病在藥物治療的同時，精神上治療也極為重要，肝屬木，性能多達，郁怒則傷肝，脾屬土，主思，憂思過度而傷脾。所以整個治療中不應憂思郁怒，有利本病的康復。

以上點滴體會，定有誤謬之處，請賜指正。