顱腦損傷患者的臨床觀察護理體會

【關鍵詞】顱腦損傷;護理

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-207-1

顱腦損傷具有發病率高，傷情變化快，并發癥多的特點，其發病約占人體全身各部位的10%～15%。尤其是重度顱腦挫傷，護理工作繁重，病死率高。我們對128例顱腦損傷的病人進行了回顧性總結分析，介紹如下。

1臨床資料

128例急性顱腦損傷病例，其中男性100例，女性28例。年齡5～72歲，平均年齡35歲。腦挫裂傷合伴顱內血腫80例，原發性腦干損傷40例，腦挫裂傷合并其它部位內臟損傷及骨折者20例。GCS評分≤8分90例，9～12分18例，13～15分20例，有104例治愈出院。16例好轉，8例死亡。住院時間最短8小時，最長30天，平均時間20天。

2臨床觀察及護理

急性顱腦損傷病人，病情急，癥狀多比較重，住院時間短，屬于24小時內死亡高的病種之一。因此護理人員必須保持清醒的頭腦，要有敏銳的觀察能力和豐富的臨床護理知識，以及在短時間內作出正確有效護理要點的判斷，具體按以下幾個方面進行觀察:

2.1意識狀態首先觀察病人的意識障礙情況，有無昏迷及中間清醒期。有無煩躁不安或淡漠遲鈍，譫妄，以及癲癇，狂躁等;觀察患者的行為狀態，了解病人受傷部位疼痛程度。神經反射，如作壓眶反射，睫毛反射等方法，了解病人的意識情況，盡快做出GCS平分，并做好全面記錄。

2.2瞳孔瞳孔變化對判斷顱腦損傷程度有著重要的臨床意義。病人雙側瞳孔縮小，對光反射遲鈍，伴有發熱，深昏迷，提示橋腦損傷;雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定伴深昏迷多為腦干損傷，提示病情危重，死亡率極高。

2.3生命體征立即做好體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察記錄工作，如有進行性血壓升高，脈壓升高，脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內壓升高，是顱內血腫或腦疝形成早期，應立即向醫生報告，采取措施，防止病情惡化。

2.4一般情況觀察注意觀察患者的全身情況，如肢體活動及臥位，觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓的程度。并給予適當的體位，顱腦損傷如無休克，應取頭高臥位，床頭抬高15～30°，以利靜脈回流，減輕腦水腫，深昏迷取側臥位或側俯臥位并定時翻身。術后或有休克者平臥位。有氣管切開的病人做好口腔護理，還要注意皮膚以及大小便，汗腺等情況。

3護理體會

根據以上的觀察結果，綜合分析，因時因地采取有效的救護措施，對病人的預后起著關鍵性的作用。

3.1保持呼吸道通暢對昏迷病人，保持呼吸道通暢尤為重要。如口腔中有血性分泌物，痰液或嘔吐物，應及時予以排出。并將病員取平臥位頭偏向一側或保持側臥位防止窒息;如舌體后墜者，必須及時用拉舌鉗拉出舌體，并應用一次性牙墊，防止咬傷舌體，在牙墊中置入通氣管以保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。常規給予吸氧，以預防腦組織缺氧。在吸氧的同時要注意根據情況吸痰。并注意觀察吸氧后的呼吸情況，缺氧是否得到改善等，常規每日更換鼻導管兩次。痰液粘稠者，可給予超聲霧化吸入，翻身拍背幫助排痰，并注意保暖，防止感冒，有劇咳者給鎮咳藥，防止導致腦疝形成。

3.2維持有效的血液循環急性顱腦損傷患者常伴有不同程度的失血，嚴重者發生失血性休克。因此，必須及時建立起靜脈通道，如遇到開放性顱腦損傷，大面積頭皮撕脫傷或其它部位開放性損傷。臟器損傷者，必須補充有效血液循環，同時做好清創、止血以及手術前護理準備。補液的量和質應根據病情而定。輸液的速度必須根據病情變化調節。通常是給予慢速持續補液，維持血壓在正常水平。

3.3預防腦疝形成劇烈的頭痛，頻繁或噴射狀嘔吐，視神經乳頭水腫是顱內壓增高的三個典型癥狀。兩側瞳孔不等大或大或小的改變同樣提示腦壓增高的變化。所以護士應嚴密觀察病情，特別是傷后24～48h內的昏迷病人需隨時觀察，記錄瞳孔的變化，必要時派專人護理。以防止顱內壓增高而導致腦疝形成。

3.4一般護理①飲食:顱腦損傷病人初期都有不同程度的水鈉潴留。為減輕腦水腫，傷后24h內禁食，傷后3～4天仍昏迷者應采用鼻飼。一般第一天先喂米湯，后改用普通牛奶或混合牛奶。神志清楚或神志恢復，病情好轉后改軟食或普食。②臥位:取頭高15～30°臥位，以利于顱腦靜脈回流，減輕腦水腫。有腦脊液耳漏者、昏迷嘔吐者頭偏向一側，高熱及受傷急性期可在頭部周圍冷敷、或采用冰帽、冰褥以達降溫和減少滲出。③煩躁不安者的護理:顱腦損傷的病人常有煩躁不安，因此，必須做好安全防護工作，比如給予適當的約束或加床檔防止墜床，并注意各種管道是否通暢，必要時專人守護，慎用鎮靜藥品。④大小便護理:病人若有便秘，必須給予小劑量的大黃或麻仁丸、蜂蜜、開塞露等緩瀉劑或滑腸劑。必要時給予少量甘油灌腸，以保持大便通暢。防止由于用力排便而導致顱內壓升高，清醒病人有尿潴留者，可行下腹部按摩以刺激排尿，或聽流水音。如無效及昏迷可給予導尿或留置尿管，以便記錄尿量及防止尿床。導尿時必須注意無菌操作，防止尿路感染。⑤術前護理:如患者確需手術者，必須做好術前準備，包括術前檢查、備皮、皮試、血交叉試驗及配血，出凝血時間及血常規，攝片定位，術前用藥等，以及術后所須物品的準備等。⑥基礎護理:保持病人身體、衣物及床單的整潔衛生，擦凈病人的血污及泥污，在可能的情況下更換衣物，昏迷病人做好口腔、皮膚、眼睛的護理。定時更換體位，防止褥瘡的發生及其并發癥的發生。⑦抗生素的應用:合理使用抗生素，防止菌群失調及繼發感染。