急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術87例臨床體會

【摘要】目的:探討我醫院開展急性結石性膽囊炎行經腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療的可行性。方法:分析我院自2008年12月～2009年10月87例急性膽囊炎的治療方法。結果:所有病例術后均無并發癥，無手術死亡，全部病例均無切口感染，痊愈出院，住院時間為4～9天，平均5天。結論:只要術者有較為熟練的腹腔鏡操作技術，術前充分評估手術難度，選擇好手術時機，急性結石性膽囊炎在基層醫院行LC治療是安全的，也是可行的。

【關鍵詞】急性膽囊炎;腹腔鏡

【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-173-1

隨著腹腔鏡操作技術的提高以及器械的改進，采用腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療膽囊炎、膽石癥已經非常廣泛，其具有創傷小、恢復快、外觀美容效果好等優點，已為廣大患者普遍接受，并已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”[1]，我院2008年12月～2009年10月運用LC治療急性結石性膽囊炎患者87例，效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共87例，男40例，女47例，年齡21～70歲，平均49歲，按急性結石性膽囊炎診斷標準:右上腹疼痛、壓痛或伴有反跳痛、肌緊張，莫菲征陽性;血常規:白細胞升高或中性粒細胞升高;輔助檢查B超:提示膽囊有炎癥性改變，膽囊腔內有結石聲影，B超和CT檢查無膽道結石，并排除胰腺炎。全部為急性發作，其中化膿性31例;結石多發68例，結石單發19例;與周圍組織粘連62例。

1.2手術方法術前常規使用抗生素，不留置尿管及胃管。全部采用氣管插管靜脈復合麻醉，三孔法穿刺進腹，氣腹控制在12～14mmHg，置入腔鏡及器械，常規探查腹腔臟器，分離膽囊周圍粘連，提起膽囊壺腹部，緊靠膽囊頸部解剖出膽囊管，距膽總管約0.5cm處膽囊管近端上鈦夾2枚，遠端上鈦夾1枚，從中間剪斷膽囊管，在膽囊三角內緊靠膽囊處鈍性分離出膽囊動脈，在其近端上鈦夾2枚，膽囊動脈遠端電凝切斷，順行將膽囊從電囊床上電凝剝離后從劍突下孔取出，膽囊床電凝止血，酌情放置腹腔引流管。

2結果

本組病人LC成功84例，因膽囊三角區炎癥反應嚴重，解剖關系不清，中轉開腹3例，開腹順利切除膽囊，病情治愈。LC成功者。手術時間40～140分鐘，平均為70分，術后麻醉清醒后即可進食流質，術后患者傷口局部均無劇烈疼痛，均未用鎮痛泵，術后第一天患者均能自行下床活動，無膽管、大血管及內臟損傷，無膽道結石殘留，無手術后膽漏、出血、氣體拴塞、氣胸等并發癥。傷口感染3例，局部換藥治愈。皮下氣腫2例，均于手術后1周自行吸收。放置腹腔引流管6例。手術后72小時內撥除。住院時間3～7天，平均5天。

3討論

至今，腹腔鏡外科手術在我國縣級以上醫院廣泛開展，其中絕大部分是腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術有其明顯的優點:LC術式切口小，創傷輕，由于腔鏡具有放大功能，使膽囊管、膽總管、膽囊三角和手術野顯露十分清晰，在解剖、分離、切割、止血等方面十分方便，故術中出血少，手術時間短[2，3]。由于LC是戳孔進腹，腹壁肌肉損傷小，術后疼痛較輕，本組LC患者術后6h進流質，第1天可下床活動，這樣可使肛門盡早排氣，胃腸功能盡快恢復，抗生素的使用時間較短。但其并發癥比傳統開腹膽囊切除術并發癥略多，1992年全國28家醫院行3986例腹腔鏡膽囊切除術，膽道損傷占0.32%、膽漏0.72%、肝損傷0.15%、死亡占0.1%。

為盡量避免LC的并發癥，術前充分評估手術難度是非常重要，膽囊頸管結石嵌頓病例伴有肝總管輕度擴張、總膽紅素輕度升高或一過性升高伴/不伴肝功能損害的患者，應高度警惕是否有壺腹部與肝總管之間“冰凍”樣纖維粘連或Mirizzi綜合征。因B超無創和廉價易行可作為首選的物理檢查方法，它可提示膽囊壁厚度、結石嵌頓部位及膽總管的影像，但B超檢查診斷Mirizzi綜合征特有的膽囊管擴張、膽總管與門靜脈的“三管征”影像陽性率較低，術前診斷率僅為19%～26%[4]。對疑有膽管結石或Mirizzi綜合征的患者可進一步行胰膽管核磁共振成像(megnetic resonanced cholanslo pancreatography，MRCP)[5]和(或)內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查[6]，術前確診率明顯提高，并可發現部分肝外膽管變異，以便對手術難度有充分的思想準備和技術準備，避免術中膽管損傷，及早中轉開腹。胡三元[1]認為，如果在1h內未能分清膽管解剖應轉開腹手術。膽管損傷患者術前有一過性黃疸病史，B超僅提示膽囊壁增厚、膽囊內充滿結石，未行MRCP，術中硬行分離壺腹部肝總管粘連時，發現頸管結石嵌頓部位與肝總管內瘺形成，遂中轉開腹，探查發現為Mirizzi綜合征Ⅱ型，但肝總管周徑已缺損2/3以上，只得行膽管對端吻合+“T”管支撐引流術，教訓深刻。同時腹腔鏡醫師必須在手術前嚴格培訓，積累豐富的經驗，充分掌握腹腔鏡膽囊切除術理論基礎，腹腔鏡外科膽囊解剖、病理和操作技能，手術前嚴格篩選病人嚴格掌握并執行其適應征和禁忌征，從做人工CO2氣腹開始至手術結束均需精細操作，根據實際具體情況選用三孔法或四孔法，采用順行式或順逆結合法切除膽囊，膽囊管及膽囊動脈上鈦夾妥善處理，根據手術中情況放置腹腔引流管和掌握中轉開腹時機。

參考文獻

[1] 胡三元.腹腔鏡外科學(第2版)[M].濟南:科學技術出版社，2006:111-146.

[2] 劉平果，王效民，李永國，等.腹腔鏡膽囊切除術膽總管橫斷傷18例處理體會[J].中國實用外科雜志，2005，25(9):564.

[3] 陸振軍，耿驍，王善崗.腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].中華醫學研究雜志，2007，7(8):693.

[4] Redaelli CA，Buchler MW，Schilling MK，et al.High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma[J].Surgery，1997，121(1):58-63.

[5] 李為民，蕭蔭祺，劉浩潤，等.Mirizzi綜合征與腹腔鏡膽囊切除術中的膽管損傷[J].中華肝膽外科雜志，2004，10(2):140-141.

[6] 易濱，張柏和，吳孟超，等.Mirizzi綜合征15例的術前診斷分析[J].中華普通外科雜志，2001，16(3):147-149.