甘露醇在腦出血治療中的弊端

【摘要】目的:觀察甘露醇在腦出血治療中的弊端。方法:選擇1998年以前腦出血患者59例作對照組，以甘露醇為治療腦出血和防止腦水腫的首要藥物;選擇1998年以后腦出血患者69例作治療組，治療主要以降血壓為主，比照兩組的治療及愈后效果。結果:治療組各對照段的存活率治愈率明顯高于對照組。結論:甘露醇在腦部疾病，特別是降顱壓方面有著重要的治療作用，但用于高血壓腦出血治療時，鑒于其藥物作用及副作用，慎用為宜。

【關鍵詞】甘露醇;腦出血;弊端

【中圖分類號】R743.34【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-142-1

隨著人群中高血壓病逐年增多，高血壓性腦出血已成為世界人口三大死亡疾病之一，所以不斷提高腦出血的治療方法，降低死亡率已成為當務之急。現選擇我院神經內科自1995年至2000年期間的118例病人，以1998年以前腦出血患者59例作對照組，以1998年以后腦出血患者69例作治療組，進行療效比較。

1臨床資料

1.1一般資料1995年至1997年共收治腦出血患者59例，年齡43-87歲，平均61歲，其中男44例，女15例。大中量腦出血6例，死亡5例，中小量腦出血53例，死亡15例，(出血量﹤29ml，按多田公式計算)。CT檢查:基底節出血38例，腦出血10例，小腦出血3例，腦干出血兩例，腦出血破入腦室6例。1998年至2000年底共收治腦出血69例，年齡40-80歲，平均60歲，其中男56例，女13例，大中量腦出血8例，死亡4例。中小量腦出血61例，(出血量﹤29ml，按多田公式計算)，死亡6例。CT檢查:基底節出血40例，腦出血13例，小腦出血4例，腦干出血3例，腦出血破入腦室8例。

1.2治療方法兩組病人入院后均立即采取安靜、平臥、保持呼吸道暢通，必要時吸氧，頭置冰枕或者冰帽等常規處置。神志恍惚，煩躁病人給以鎮靜治療。對照組常規應用甘露醇250ml，每6-12小時一次，靜推或快速靜點，同時給予甲氰咪胍等抑酸藥物，每日液體量保持在1000ml-2000ml左右，病人頭痛加重時，主要給予甘露醇做為臨時處置。而治療組，主要以降血壓為主，入院時血壓超過160/100mmHg以上，均給以心痛定10-20mg含服及利血平注射，絕大多數患者20-30分鐘后都顯示出良好的降壓效果。同時給以靜點清開靈30-40ml/12小時，同時給以甲氰咪胍抑酸藥物，每日補液量500-1000ml左右。除非大量腦出血已有腦疝跡象，為贏得時間準備手術及錐顱碎下絕對不用甘露醇，在病后頭5天，病人頭痛明顯，且均伴有血壓增高，經降壓及保持安靜頭痛均可忍受。一般頭痛一周后減輕，18-20天隨著血腫吸收，頭痛消失。腦出血破入腦室，只要不構成三腦室或四腦室鑄型，個別頭痛較劇者經鎮痛可緩解。

2結果

對照組6例大中量腦出血病人，除1例重癥腦萎縮病人，病情平穩出院外，其余均死于腦疝。53例中小量腦出血病人死亡15例，占28%。其中7例死于突發性腦疝，6例死于多臟器衰竭，2例死于腦干衰竭休克。治療組中8例大中量腦出血病人，經錐顱血腫碎吸6人，外科手術2人，搶救成功4人，61例中小量出血病人死亡6例，占9.8%。其中病程中由于再次出血加重，死亡2例，3例原有腦血栓、糖尿病，合并肺內感染，褥瘡感染，全衰竭死亡，1例長期臥床，家屬拒絕治療死亡。

3討論

從本文兩組病人的治療效果可以看出，治療組改進治療方案后，搶救成功率明顯提高，死亡率大幅下降。中上量腦出血的死亡率由28%下降到不足10%。究其原因，我們認為中藥制劑為腦出血治療開創了新徑，清開靈針劑具有清熱，醒腦及鎮靜作用，對穩定患者病情起了積極作用。但慎重使用甘露醇，以降血壓治療取代降顱壓，對降低死亡率起決定性因素。長期以來對腦出血病人，甘露醇的使用一直在國內外存在很大爭議。WHO在1989年發表的文章中即認為甘露醇對出血的腦組織弊大于利。而在我國藥典中，甘露醇瓶鑒上明確寫著急性腦出血禁用，但我國多數專家學者認為:腦出血后血腫周圍的腦組織缺血、水腫，并迅速發展，如處理不當會造成神經功能障礙，腦脊液循環障礙，病人常于6小時至3天內死亡。并認為腦出血一般在20-30分鐘后自行停止。形成血腫，很少發現6小時以后再出血的，在臨床上沒有發現應用甘露醇后再出血或加重再出血的[1]。在腦出血的急性期，甘露醇的使用已成為常規藥物[2]。很多醫院，醫務人員接診腦出血病人，首先想到使用甘露醇，使甘露醇成了治療腦出血和防止腦水腫的首要藥物。但在我們的臨床觀察中，我們支持WHO的意見，甘露醇在腦出血的治療中至少有3大弊端:(1)在腦出血急性期快速靜注甘露醇，會造成一過性高血壓，使原本出血后未完全攣縮血管和不穩定的血痂或相對平衡的裂口內外壓力重新破壞，引發和加重再出血。(2)整體腦組織的脫水，腦體積縮小，空間增大引發繼續出血。(3)腦出血病人多系長期高血壓患者，腎、心功能多欠佳，甘露醇的大量應用勢必加重腎、心負擔，引發多臟器衰竭。但臨床醫生常以防止腦疝、腦水腫為由，忽視甘露醇的副作用。國內文獻已經證實，雖然腦出血一般在20-30分鐘后自行停止，形成血腫。但在其后6-36小時內，仍會發生再出血，其出血量會遠遠超過初查時出血量[3]。

隨著醫學的進步，治療方法的不斷完善，對中小量腦出血(<29ml)僅提高其生存率不應是最終目的。應著眼于降低致殘率，提高生存質量，我們現在認為大于20ml血腫，并有明顯肢體功能障礙者，還應以盡快清除血腫為好，以減輕致殘。

參考文獻

[1][2] 朱鏞連.原發性腦出血急性期是否可應用甘露醇脫水治療[J].中華內科雜志，1999，38(5):339.

[3] 聞吾森，等.高血壓腦出血繼續出血22例臨床分析[J].新醫學，1999，30(8):462.