糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理體會

【摘要】目的:探討糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理方式。方法:對22例使用動靜脈內瘺行血液透析的糖尿病腎病患者進行護理干預。結果:19例動靜脈內瘺使用良好，時間20-50個月，平均37個月。2例因不同原因造成動靜脈內瘺閉塞，1例因病情較重死亡。結論:把握動靜脈內瘺啟用時機、掌握動靜脈內瘺穿刺方法、觀察透析過程、正確按壓血管及病人的自我護理是保護動靜脈內瘺的關鍵。

【關鍵詞】糖尿病腎病;血液透析;瘺管;護理

【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-226-1

1臨床資料

2007年1月～2009年1月我中心進行維持性血透的糖尿病患者22例，男10例，女12例;年齡51～78歲，平均63.6歲;每周透析2～3次。1例因病情嚴重，透析開始時間較晚，門診透析3～12個月死亡，1例因穿刺失敗致造成皮下血腫，血管硬化于透析 3個月閉塞。1例由于透析中多次低血壓，在 7～11個月動靜脈內瘺喪失功能，19例維持性血透的糖尿病患者內瘺使用20～50個月，平均使用37個月。

2護理干預措施

2.1動靜脈內痿術前的護理干預[1]:術前應給患者及家屬講述建立內瘺的必要性，使他們及早配合手術。術前糾正貧血及營養不良的狀況，對需維持性血液透析患者。一般在誘導透析到規律透析之前這一階段。多建立臨時血管通路，如足背動脈穿刺。頸內靜脈插管，避免在準備造痿側肢體行動脈穿刺，以免引起血管損傷，加大手術難度。術后常規服用抗凝血藥，如腸溶阿斯匹林、潘生丁、丹參片等。每日用聽診器檢查內瘺的通暢情況，在吻合口附近聽到血管雜音或觸到震顫，表示內瘺通暢;若雜音和震顫減弱或消失，提示有血栓形成可能，應及時處理。術后2周拆線后傷口愈合即可指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內瘺早期成熟。

2.2內瘺的使用:禁止在造瘺側手臂進行測血壓、靜脈注射、輸液、抽血等操作，以免造成內瘺閉塞。一般內瘺成熟需4～8周。在內瘺擴張較好的情況下2周后可用靜脈端，3周之后可用動脈端。動脈過早使用可致吻合口狹窄，內痿失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長到4～8周[2]，穿刺前對內痿必須進行評估，觀察內痿側手臂皮膚有無皮疹、發紅、淤青、感染等;仔細地摸清血管的走向，并感覺內痿的震顫強弱，技術熟練、正確的穿刺技術是保護好內痿，使內痿能夠長期使用的必要條件。動脈穿刺點的應遠離吻合口。因吻合口血管壁相對薄而脆，且距吻合口越近血流沖擊就越大，穿刺時容易發生血腫。因此一般暫時選擇在肘正中靜脈或貴要靜脈離心方向穿刺作動脈，而靜脈穿刺則選擇下肢靜脈，待內痿條件進一步成熟，動脈穿刺點再往下移。這樣動脈發生血腫的概率就會減小，穿刺部位要輪流更換，切忌定點穿刺。進針前要再次確認血管的走向，切忌未摸清血管而進針。嚴格執行無菌操作常規，防止醫源性感染。

2.3拔針后采用正確的止血方法:采用紗布卷壓迫止血法常以食指及中指壓迫穿刺點的上緣及下緣，手臂可略微抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓止血力度適宜，以不滲血及能捫到震顫和聽到血管雜音為宜，時間為5～10min。首次應用內瘺透析后，患者在透析室壓迫止血后才能離開。透析后應避免包扎過緊或壓迫時間過長，否則容易引起血管通路閉塞可避免血液滲入皮下組織形成血腫壓迫瘺管，造成管腔狹窄或閉塞。

2.4動靜脈內痿的自我護理:正確、良好的日常護理是動靜脈內痿能夠長期使用的一個很重要的環節，因此必須讓患者了解內痿對其生命的重要性，使其在主觀上重視，積極配合。在每次透析前必須用肥皂水將造痿側手臂徹底清洗干凈。透析結束當日穿刺部位避免接觸到水，并用創可貼覆蓋4h以上，以防感染。如果穿刺處發生血腫，可壓迫止血;并用冰袋冷敷，24h以后可熱敷，可手握橡皮健身球進行造痿側手臂的適當鍛煉，避免造痿側手臂避免持重物。內瘺通暢的檢查必須每日進行3～4次，發現問題及早通知醫護人員。避免造痿側手臂外傷，最好經常佩戴護腕，以免引起大出血。有動脈瘤的患者，應采用彈性碰帶加以保護，避免繼續擴張及意外破裂。

2.5預防血栓形成和感染:針對糖尿病腎病患者血管的特殊性，避免瘺管受壓;避免在瘺管處量血壓、輸液、抽血，以免損傷血管壁;控制體重，每次脫水量不超過體重的4%，避免因超濾過多而發生低血壓;對高凝患者予以適當的抗凝;透析前可熱敷瘺管，促進血液循環，當出現皮下血腫或血管硬結時，可外涂喜療妥按摩后熱敷或行理療處理，指導患者自我檢查血管，經常觸摸有無震顫，如震顫消失，立即就醫。穿刺和拔針時嚴格執行無菌操作，瘺管出現紅、腫、熱、痛，立即就醫;透析后保持穿刺點干燥，12 h-24H后再拆除紗布，以防穿刺點污染。

2.6透析后內癭護理:透析結束后，先貼創可貼，再用無菌紗布壓迫血管，以不出血及觸及血管震顫音為好，最后用彈力繃帶壓迫20～40min。內瘺第一次使用可由護士直接指壓，時間5～10min。透析結束當天保持內瘺干燥，第2日可用喜療妥濕熱防感染，軟化血管。患者每天檢查內瘺情況(學會用聽診器聽血管雜音，觸摸血管震顫等)。保持造瘺口清潔干凈，如有膿性分泌物或局部紅、腫應及時處理定時局部消毒、換藥。積極控制感染擴散，防止發生敗血癥。

3討論

隨著國民生活水平的提高，飲食結構的改變，糖尿病的發病率逐年增高，糖尿病腎病已逐漸成為我國慢性腎功能衰竭的常見病因之一[3]，血液透析則為必不可少的替代治療血管通路功能良好是血液透析成功的保障。因此，加強動靜脈內瘺的維護顯得尤為重要。針對糖尿病腎病患者的血管特性，我們在血液透析操作過程中，熟練掌握瘺管的穿刺和壓迫止血方法，教會病人自我護理的方法，避免瘺管的感染和血栓形成，有效地延長瘺管的使用時間，同時也提高了患者透析質量和生存質量。

參考文獻

[1] 林惠風.實用血液凈化護理[M].上海:上海科學技術出版社，2005:10-95.

[2] 包麗嬡，王榮，仲娜.老年血液透析患者動靜脈內瘺護理28例[J].實用護理雜志，2003，19(5):11.

[3] 黎磊石.進一步重視糖尿病腎病的研究[J].中華醫學雜志，1999，79(7):327.