老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉體會

【摘要】目的:探討老年人腹腔鏡手術(shù)較理想的麻醉方法。方法:本院2009年2月至2010年2月老年人施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)20例，以套管針進行靜脈穿刺，選異丙酚、芬太尼、維庫溴銨注射液行靜脈快速誘導氣管插管，間斷吸入氨氟醚維持麻醉。結(jié)果:20例手術(shù)者均取得滿意效果，對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)反應極小，蘇醒時間快。結(jié)論:在老年人施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，選用快速誘導氣管內(nèi)插管，以異丙酚微量泵靜脈輸注、間斷吸入氨氟醚麻醉維持，是一種安全可行較理想的麻醉方法。

【關鍵詞】老年人;腹腔鏡膽囊切除術(shù);全身麻醉

【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-236-1

老年患者機體各系統(tǒng)功能減退，且常常合并多種心腦血管疾病。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，易出現(xiàn)麻醉和手術(shù)并發(fā)癥，給麻醉及管理帶來一定的困難。現(xiàn)將2009年2月至2010年2月以來20例老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組膽囊切除患者20例，其中男11例，女9例，年齡55～72歲，平均63歲;體重58～80kg，平均69kg。術(shù)前患有糖尿病6例，心電圖異常(心肌供血不足、右束支傳導阻帶、室性早搏)7例。麻醉時間15～45min，平均30min;手術(shù)時間10～40min，平均25min。

1.2麻醉方法病人入手術(shù)室后，開放靜脈，肌肉注射阿托品注射液0.5mg、魯米那0.1g、芬太尼0.1mg，用異丙酚1.0 mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg誘導，行氣管內(nèi)插管。以異丙酚微量泵靜脈輸注，平均需35mL/例(20～45mL/例)，并間斷吸入0.5～1.5%氨氟醚維持麻醉。待肌松完全后經(jīng)口明視插入ID7.0～8.0套囊氣管導管，經(jīng)聽診法明確導管就位無誤后，連接麻醉機行機械通氣以控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12次/分，呼吸比1:2，維持PETCO2在(35±5)mmHg。麻醉維持采用微量泵持續(xù)輸注異丙酚1～2mg/kg/h，間斷吸入氨氟醚，根據(jù)血壓、心率情況隨時調(diào)整。按需追加維庫溴銨首次劑量的1/2～2/3。病人均在手術(shù)結(jié)束前恢復自主呼吸，大部分病人清醒并睜眼，術(shù)畢拔除氣管導管。全組未出現(xiàn)與麻醉相關的并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1心血管反應氣管插管后血壓較術(shù)前升高30mmHg者5例、占20%，均為術(shù)前患有高血壓患者，多經(jīng)輔以氨氟醚吸入后迅速得到糾正，僅1例使用利喜定(烏拉地爾)12.5mg控制血壓;術(shù)中心率無顯著變化;SpO2保持在95%以上。

2.2中樞系統(tǒng)反應誘導后自然閉眼30±5s，意識恢復時間8±2min。除2例(占10%)需新斯的明0.5mg肌內(nèi)注射催醒外，其佘均能在縫皮結(jié)束后清醒。拔管后意識清楚，無術(shù)中記憶。

2.3呼吸系統(tǒng)反應停止異丙酚后，自主呼吸恢復時間為6±1min，咳嗽、吞咽反射隨之恢復。待潮氣量達到8～10mL/kg時拔除氣管導管，病人血壓、呼吸平穩(wěn)，無躁動、胸悶等現(xiàn)象。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已經(jīng)是一種規(guī)范成熟的手術(shù)，因傷口疼痛輕、切口小、住院時間少、恢復快而深受廣大患者歡迎，特別是老年患者。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)在我院已開展，由于麻醉設備與監(jiān)測相對簡陋，病房護理水平相對較低，因此要求麻醉必須跟隨手術(shù)的節(jié)奏，即手術(shù)結(jié)束后病人立即清醒，拔除氣管導管后送回病房。腹腔鏡手術(shù)麻醉方法均采用快速誘導，氣管內(nèi)插管，靜吸互補(靜脈滴注加間斷吸入)全身麻醉，術(shù)中的管理主要是保持循環(huán)穩(wěn)定，PaO2與PaCO2維持在正常范圍內(nèi)，與其它手術(shù)的全身麻醉相似。(1)異丙酚麻醉誘導:因異丙酚對心血管系統(tǒng)有抑制作用[1]，可減輕插管時的心血管反應;異丙酚又是一種短效靜脈麻醉藥，病人蘇醒迅速而完全，沒有興奮現(xiàn)象。[2](2)維庫溴銨維持肌肉松弛:可保持良好的氣腹，且停藥后自主呼吸恢復快。不誘發(fā)組胺釋放、不引起支氣管痙攣和血壓下降，又因維庫溴銨主要以原形和代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁排出，對肝腎功能的患者不會產(chǎn)生臨床影響，特別適用于老年患者。[2](3)手術(shù)中輔以氨氟醚:氨氟醚既可維持麻醉深度、控制血壓波動，又可以防止病人在術(shù)中知曉手術(shù)過程。[2]

在基層醫(yī)院，保持靜脈通暢非常重要，當發(fā)生意外或需及時給藥時，保持靜脈的暢通是關鍵，否則治療措施無法實施。由于基層醫(yī)院護士靜脈穿刺技術(shù)欠佳，一旦出現(xiàn)麻醉意外，能否快速穿刺成功就成為問題的關鍵。我們的做法是開放兩條靜脈通道，由原來靜脈內(nèi)保留金屬穿刺針改為軟管的靜脈套管針，較好的避免了當病人肢體抽動時靜脈穿破血管壁或滑出靜脈的可能。基層醫(yī)院技術(shù)水平與儀器設備相對落后，避免或減少術(shù)中與術(shù)后險情的發(fā)生是基層醫(yī)護人員工作的基本原則。我們選用的該種麻醉方法，不增加呼吸道分泌物，可抑制咳嗽反射，且代謝速度快，半衰期短，具有良好的可控性，是基層醫(yī)院老年患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)值得推薦的一種麻醉方法。

參考文獻

[1] Paul G，Barash BF，Cullen RKS.臨床麻醉學(第4版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:275.

[2] 劉俊，趙俊生.現(xiàn)代麻醉學(第2版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:295-527.