應用改良皮瓣修復頜面缺損

自2000～2009年，筆者應用改良鄰近帶蒂滑行皮瓣和帶蒂轉移皮瓣I期修復36例頜面部缺損患者，獲得良好臨床效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:本組36例頜面缺損患者中男性27例，女性9例，年齡13～65歲。缺損原因，腫瘤切除后創面缺損7例，外傷后缺損29例。缺損部位:唇部18例，頰部9例，眶下區6例，顴顳部3例。缺損均為皮下或肌層的軟組織缺損。

1.2手術方法:在2%利多卡因局麻下進行，常規消毒鋪巾鋪單。設計切口，對于頜部眶下區及顴顳部缺損患者，采用菱形切口，然后將AB兩瓣向中央缺損區滑行拉攏對位縫合。對較大面積的缺損，在鄰近缺損部位設計矩形瓣，向中央區滑行拉攏呈“U”或“H”形縫合。對于唇紅缺損患者，在不能直接拉攏縫合時，可將兩側健康的唇紅組織作帶蒂分離，然后向缺損區滑行，分層縫合肌層及粘膜。對于唇紅缺損面積過大(在2.0×2.0cm以上)者可用下唇(或上唇)唇紅帶蒂轉移皮瓣修復。不同部位缺損的修復方法見表1，術后給予抗生素預防感染，術后5～7天拆線。

2結果

本組36例頜面缺損患者用改良后鄰近滑行皮瓣和帶蒂轉移皮瓣對缺損部位進行I期修復后，除1例顳顴部皮瓣壞死，經數次創面換藥II期愈合外，其余35例頜面缺損患者手術后創面均為甲級愈合，成功率為97.2%，臨床效果滿意。典型病例:某男，42歲，因下唇部外傷入院。專科檢查:左下唇皮膚側可見一范圍大小約4cm×3cm三角形皮膚缺損，創緣不齊，左下唇唇紅粘膜缺失，口角區可見一約2cm長粘膜不規則撕裂傷，創面出血。常規消毒鋪巾，外傷區浸潤麻醉，修整創緣，左下唇設計一2.5cm×1cm矩形瓣修復下唇部皮膚缺損;左下唇粘膜區設計粘膜瓣轉移修復唇紅部缺損。手術順利，一周拆線，傷口愈合良好(如圖1～4)。

3討論

口腔頜面軟組織損傷除已壞死的組織外，一般僅將創緣略修剪整齊，對眼瞼、眉際、耳、鼻、唇等部的小撕裂傷，不必做創緣修整即刻縫合[1]。未完全離體的組織，盡量復位，原位縫合，以免導致術后畸形的發生[2]。位于口角、唇、眼、鼻耳周圍的頜面缺損，如修復不良，會給患者帶來巨大的精神痛苦和經濟損失。頜面部又是人體裸露部位，往往因外傷或手術留下缺損。小面積的缺損在不導致口、眼、耳鼻牽拉畸形的情況下，常經過拉攏縫合關閉創口是最理想的修復方法。正常人唇頰組織有很強的延伸能力，在可承受的拉力下，可延長將近1倍(0.3kg時，B/A=1.95)[3]。但是，對口腔及面部較晚期的惡性腫瘤切除后大面積組織缺損，并需要有足夠組織進行缺損區的修復[4]。當大面積缺損時，由于面部皮膚粘膜的解剖特點往往找不到最合適的修復材料。以往人們常在頸胸前臂取皮修補，雖然具有良好的使用價值，但手術操作相對來說比較復雜，主要是供區與受區皮膚色澤不一致，皮瓣厚度亦不完全一樣厚，甚至術后會出現皮瓣攣縮或局部臃腫現象。特別是唇紅區的缺損，更沒有理想的代替材料，這也是當今頜面大面積缺損修復的一大難題。帶血管游離皮瓣因為手術難度大，術后的形態功能都不理想，僅適合全唇缺損的修復[5]。筆者自2000年以來采用鄰近帶蒂滑行和帶蒂轉移皮瓣的修復方法，對36例頜面部缺損患者進行I期修復，成功率達97.2%。我們在改良滑行皮瓣的設計和應用中，使滑行量為缺損量的2/3，另外1/3可以通過剩余組織的延伸來完成，實踐證實可獲得理想的效果[6-7]。

口腔頜面部缺損多為皮膚及粘膜的不規則缺損，創緣不齊。而患者對美觀的要求，對術者又是一個很大的考驗，但口腔頜面部血運豐富，組織修復能力強，又為術者設計皮瓣，利用組織的彈性，滑行到缺損部位整復創面提供了充足空間。根據不同部位的不同缺損形狀，在接近缺損部位設計什么樣的皮瓣，是手術成敗的關鍵，臨床常用的“Z”形成形術、“V-Y”皮瓣成形術在術中靈活運用效果良好，但對大面積的缺損整復受到一定限制。如圖所示:對下唇粘膜及皮膚較大面積的缺損，我們改良設計矩形滑行皮瓣修復下唇皮膚缺損，粘膜瓣轉移修復唇紅部缺損，把切口縫合成“H”形，手術成功，臨床效果滿意。對小面積的缺損，筆者采用菱形切口，潛行分離向中央區滑行拉攏縫合，手術簡單易行，效果良好。

本組36例頜面缺損患者中，使用改良鄰近帶蒂滑行皮瓣修復21例，帶蒂轉移皮瓣修復15例，其中1例尖端皮瓣壞死，經數次換藥創面II期愈合，留下明顯瘢痕，半年后II次使用鄰近帶蒂轉移皮瓣修復。分析失敗原因，可能由于分離時不小心造成皮瓣損傷，影響了皮瓣供血所致。所以在分離皮瓣蒂部時應加以保護，以免皮瓣蒂部損傷而造成皮瓣供血不足，引起皮瓣壞死，其次為保證皮瓣蒂部的供血，應徹底避免過重的加壓包扎，局部給予保溫防凍。

綜上所訴，改良鄰近帶蒂滑行皮瓣及帶蒂轉移皮瓣修復頜面缺損其優點是:供受區皮瓣色澤一致，皮瓣厚度相同，修復后符合美學標準及要求。供區無需植皮關閉創口，可以直接拉攏縫合，手術設計及操作簡單，容易掌握。術后皮瓣成活率高，臨床效果滿意。不足之處:對太大面積的頜面缺損，或貫通的洞形缺損使用上受到一定的限制。

[參考文獻]

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[收稿日期]2010-02-24 [修回日期]2010-03-27

編輯/何志斌