全瓷冠橋美學修復的臨床成功率

全瓷冠/橋修復體是一種新型的牙體和牙列缺損修復治療手段，相對于目前廣泛運用的傳統的烤瓷熔附金屬冠/橋修復體，由于沒有金屬基底，在口腔唾液或酸堿環境下不會析出金屬離子致牙齦染色、局部組織過敏或全身系統性毒害，也不會對核磁共振等影像學檢查產生影響。并且，全瓷修復體的透光性極佳，光學呈色效果接近天然牙，因而具有良好的應用前景。但是，全瓷冠/橋有一定的脆性，咀嚼力作用下有發生崩裂的危險，使得其預期使用壽命成為患者和醫生都非常關心的問題。本文通過對相關文獻報道的檢索和綜述，以期對全瓷修復體臨床不同使用年限的生存情況有一初步的了解并為臨床提供參考。

1檢索對象

全瓷冠/橋修復體依其加工工藝不同可分為粉漿涂塑瓷、鑄造陶瓷、可切削陶瓷、玻璃滲透陶瓷等，按材料成分可分為硅酸鹽類陶瓷、玻璃滲透氧化鋁陶瓷、氧化鋯陶瓷等，按修復體結構可分為透光性極佳的鑄造陶瓷(如IPS EmpressⅡ)和高強度復合陶瓷基底加飾瓷的玻璃滲透氧化鋁陶瓷(如In- Ceram Alumina)或氧化鋯陶瓷(如Cercon ZrO2)等。

本文通過對美國MEDLINE數據庫、PUBMED數據庫、中國期刊全文數據庫 (CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫 (CBM)檢索，并輔以手工檢索、文獻追溯等途徑收集國內外1991年1月～2009年12月公開發表的全瓷/冠橋臨床應用隨訪調查的文獻資料，這些文獻對全瓷/冠橋的評估標準大多是參照美國公共健康標準體系(U.S. Public Health Service criteria ，USPHS criteria)[1]和美國加利弗尼亞牙科協會(Californian Dental Association， CDA)標準[2]。將這些文獻進行篩選和歸類整理，按鑄瓷、氧化鋁陶瓷和氧化鋯陶瓷三類全瓷修復體的臨床不同使用年限的成功率進行總結和分析。

2鑄瓷修復體

就目前而言，鑄瓷因強度較低，多用于做冠和貼面，較少做固定橋修復。早期的鑄瓷材料(如Dicor)強度低，鑄瓷冠2～7年的成功率在77%～86%，臨床修復體碎裂發生率高(見表1)，目前已退出市場。

隨著技術的發展，鑄瓷的強度得到很大提高，其典型代表如IPS Empress Ⅱ，抗撓曲強度可達160～180MPa、三點彎曲強度450MPa左右。臨床上對IPS EmpressⅡ鑄瓷冠的臨床成功率跟蹤報道1～11年不等(見表2)，總體上看其成功率絕大多數在91.7%以上，但有報道后牙鑄瓷冠的成功率僅為70%～84%[17，22]。

由表2可以看出，冠碎裂是IPS Empress Ⅱ鑄瓷冠臨床失敗的最常見原因、占失敗原因的74.0%;其他失敗原因還有牙髓炎或根尖周炎10.6%、冠脫落8.7%、基牙牙折6.7%等。上述結果提示，臨床上應注意調合并囑患者避免咬過硬食物以減小修復體受力，基牙預備時要開辟足夠間隙以保證冠的厚度和強度;同時，恰當的適應證選擇、正確的基牙預備、合理的冠邊緣設計、嚴格的粘結操作等對鑄瓷冠臨床成功率至關重要;對于后牙及夜磨牙和咬合緊的患者則應從嚴掌握、慎重選擇。

另外，IPS Empress Ⅱ全瓷橋的臨床成功率較低，2～5年的成功率僅50%～70%(見表3)，其失敗的主要原因為支架折斷，因此建議一般盡量不用鑄瓷做橋、特別是后牙橋，若要選擇IPS Empress Ⅱ全瓷橋修復時應嚴格把握適應證。

3玻璃滲透氧化鋁陶瓷修復體

氧化鋁陶瓷(如In-Ceram Alumina)是最早用于單冠和前牙三單位橋的全瓷系統，由高強度的全瓷基底核與表面飾瓷組成，其玻璃滲透氧化鋁復合陶瓷基底強度很高，撓曲強度比IPS EmpressⅡ等鑄瓷系統高2～4倍、達到320～600 MPa，但透光率小，需要進一步飾瓷。

臨床上對In-Ceram Alumina瓷冠的臨床成功率跟蹤報道1～6年不等(見表4)，其3～6年的成功率均大于91.2%，而且前、后牙的成功率無顯著差別，說明氧化鋁瓷冠的強度要大于鑄瓷冠，可用于后牙冠制作。從表4中還可以看出，冠碎裂或飾瓷崩瓷也是In-Ceram Alumina瓷冠臨床失敗的最常見原因，統計后其占失敗原因的65.8%，其次為齲壞，占13.2%，此外還有美學、牙髓牙周問題、磨耗和脫落等。文獻中分析引起冠碎裂的可能原因有基牙預備不良[30，37]、患者有夜磨牙癥等[33，37]。

由于In-Ceram Alumina陶瓷強度較IPS-EmpressⅡ鑄瓷冠明顯提高，因此不僅可以用于前、后牙單冠的修復，還可用于牙列缺損的固定橋修復。臨床上對In- Ceram Alumina全瓷橋的臨床成功率跟蹤報道1～5年不等(見表5)，其成功率多數在90%左右，也有報道稱In- Ceram Alumina全瓷橋(前牙長橋和后牙橋)的成功率僅為44.4%[36]。失敗原因分析發現，橋折斷、特別是長橋和后牙橋折斷是In- Ceram Alumina全瓷橋失敗的主要原因，占88.5%，且折斷主要發生在連接體區[29]，是由于連接體區的尺寸過小引起。

上述結果提示，氧化鋁全瓷冠適用于前、后牙的修復，且由于氧化鋁內冠對牙體的不良顏色有一定遮蓋作用，尤適于變色前牙和制作了金屬樁核的前牙修復。為減少并發癥、提高成功率，臨床上應恰當地進行基牙預備，注意調合并囑患者避免咬過硬食物;對有夜磨牙癥或咬合關系不正常 (如咬合緊)的患者，如果難以獲得修復體強度所要求的牙體預備空間，則不可勉強制作。鋁瓷橋雖可用于前后牙固定橋修復，但由于強度有限，有一定的折斷發生率，臨床上應避免用于長跨度固定橋，并且在固定橋制作時應盡量達到此系統對連接體要求的最小尺寸—牙合齦向4mm、頰舌向3mm，對于咬合力大的情況還應加強連接體區。

4氧化鋯陶瓷

氧化鋯陶瓷相較于以往的氧化鋁陶瓷有更高的機械力學參數，抗彎強度超過900MPa，斷裂韌性約為7MPa·m1/2，是氧化鋁陶瓷的2～3倍，具有超強的承載能力，三單位固定橋的承受力約為2000N，具有極佳的機械性能和長期的可靠性。臨床上對氧化鋯全瓷冠的臨床成功率跟蹤報道1～3年不等(見表6)，成功率均大于92.5%，而臨床失敗的最常見原因仍是碎裂和崩瓷，占失敗原因的52.2%，同時冠脫落占比顯著上升，達17.4%或52.2%(包括脫落后重粘病例)，基牙牙髓炎、根尖周炎、牙折等合計也達26%。對氧化鋯全瓷橋的臨床成功率跟蹤報道1～5年不等(見表7)，失敗的主要原因是飾瓷崩瓷，占失敗原因的67.5%，其臨床成功率在75%～100%，變化范圍較大，甚至種植體支持的Denzir氧化鋯橋1年成功率僅為46.2%。成功率變化范圍較大的原因可能是:①觀察例數較少，各文獻報道例數均未超過20例;②1個牙單位崩瓷算1副橋(至少3個單位)失敗，客觀上較以單冠為單位統計失敗率的波動范圍要大。

上述結果提示，冠脫落率升高說明氧化鋯基底冠與粘固劑結合不佳，是今后臨床工作要注意改進的方面。而基牙牙髓炎、根尖周炎及牙折發病率增大可能是由于氧化鋯全瓷冠對基牙預備量要求較多，預備后距牙髓也很近，對牙髓刺激較大，因此臨床上應注意選擇合適的適應證、進行正確的基牙預備、注意調合。另外，氧化鋯全瓷橋鮮有支架折斷，失敗原因主要是飾瓷崩瓷，說明其強度能夠滿足固定橋修復的要求，臨床應注意飾瓷的強度并適當調合和囑患者避免咬過硬食物。

5 小結

本文對國內外1991年1月～2009年12月公開發表的全瓷/冠橋臨床隨訪文獻資料進行了檢索，由于各文獻所采用的評估標準有所不同，因而其成功率計算會有一些差異，但通過對大量文獻的歸納總結，仍能獲得一些趨勢性結果。新型鑄瓷材料(如IPS EmpressⅡ)透光性好、能高度仿真天然牙釉質的色澤和形態，尤其適用于前牙冠的美容修復，其臨床3～11年的成功率絕大部分在91%以上，但由于強度較低，較少用于固定橋修復。氧化鋁(如In- Ceram Alumina)全瓷冠適用于前、后牙的修復，其3～6年的成功率均大于91%，且由于氧化鋁內冠對牙體的不良顏色有一定遮蓋作用，尤適于變色前牙和制作了金屬樁核的前牙修復。氧化鋁陶瓷的強度雖然要大于鑄瓷，但由于強度有限，有一定的折斷發生率，臨床上應避免用于長跨度固定橋，并注意加強連接體區。氧化鋯(如Cercon ZrO2)陶瓷強度極高，不僅可用于做冠，更適于做固定橋，基底橋架鮮有折斷，臨床上應注意適應證的把握、正確基牙預備、仔細調合以減少崩瓷發生率、保護牙髓、防止牙折，同時還要重視氧化鋯基底冠的粘結固位以減少修復體脫落。

隨著人們對美觀要求的提高和材料性能的不斷改善，全瓷冠/橋的臨床應用將越來越廣泛，臨床成功率也會越來越高，全瓷材料在牙齒的美容修復中必將發揮出其應有的重要作用。

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[收稿日期]2010-01-08[修回日期]2010-03-26

編輯/李陽利