單側唇裂術后鼻畸形整復方法的探討

先天性單側唇裂者在嬰幼兒時期行唇裂修補術同期行鼻畸形矯正的，絕大多數患兒到青少年時期遺留鼻畸形，需要Ⅱ期鼻整復術。我科利用自身鼻部局部組織的方法對59例單側唇裂術后鼻畸形患者進行美容修復，取得滿意的效果。

1臨床資料

1.1一般資料:2004年6月～2006年10月在我科進行治療的單側唇裂術后鼻畸形患者59例，男37例，女22例;左側42例，右側17例;單純Ⅱ度唇裂13例，Ⅲ度唇裂46例;唇裂合并腭裂29例;年齡最小6歲，最大38歲，平均14歲。所有病例均有不同程度的鼻小柱偏斜、患側鼻翼塌陷、鼻底基部下沉、鼻尖扁平、鼻孔寬大等畸形。兒童及不合作者行全身麻醉，成人或合作者行神經阻滯加局部浸潤麻醉。隨訪時間最短半年，最長2年。

1.2手術方法;①切口設計:目前尚無標準的鼻畸形整復術的入路切口， 我科采用鼻小柱及鼻孔緣作蝶形切口及V-Y成形術和Z成形術原理設計切口;②修整鼻孔寬大及基底凹陷:根據健側鼻孔大小，于患側基底凹陷或原瘢痕處設計相應寬度的梭形切口，充分游離鼻翼外腳剪斷患側鼻翼基部與梨狀孔下緣異常附著的肌束，使鼻翼基底與上頜骨、唇部間異常粘連完全松解，將鼻翼外腳向內旋轉復位縫合，縮小鼻孔，同時矯正基底凹陷;③延長鼻小柱、抬高鼻尖及矯正患側塌陷的鼻翼:在鼻翼軟骨上游離松解，顯露兩側大翼軟骨，并將患側鼻翼軟骨充分游離到梨狀孔外側;切斷患側鼻翼軟骨內腳，將其上提，使分離鼻翼軟骨居中靠攏縫合固定，以抬高鼻尖;將鼻小柱V形切口，Y形縫合，延長鼻小柱;④自然的鼻尖弓背形態:于游離松解的鼻背部皮膚內側，鼻尖兩側作褥式縫合1～2針，使鼻尖隆起，鼻尖兩側下凹形成自然的鼻尖弓背形態。對于單側唇裂合并Ⅲ度腭裂患者的鼻畸形Ⅱ期整復因患側齒槽骨發育不良、移位而使患側的鼻翼基底凹陷，則取患者髂骨進行齒槽突裂、梨狀孔外側緣的植骨充填抬高鼻翼基底部。

2結果

經術后6～24個月隨訪，59例患者中，51例鼻畸形矯正較好，鼻尖居中，兩側鼻孔對稱，鼻小柱高度適當，瘢痕不明顯，患者及家屬非常滿意。8例患側鼻翼仍稍塌陷，鼻尖輕度偏斜，但整體外形仍較滿意。

3討論

3.1 唇裂伴發鼻畸形原因:原因較為復雜，主要是鼻軟骨解剖異常，肌動力平衡失調、頜骨發育異常等。患側鼻翼軟骨內腳附麗過低，與健側鼻翼軟骨及中隔軟骨不連接，失去正常鼻翼軟骨外側腳與內側腳之間應有的角度，以致使鼻尖的患側扁平而歪斜，鼻小柱向健側偏斜移位[1]。在臨床中筆者發現，鼻畸形患者來自梨狀孔外側止于鼻翼基底和軟骨外側腳的縱行纖維攣縮牽拉，以及來自止于鼻翼基底的口輪匝肌纖維向外側的牽拉是造成鼻翼軟骨與其內外側皮膚不協調是鼻畸形的病理基礎。

3.2 鼻畸形手術整復的時間:唇裂鼻畸形修復的時間分為早、中、晚期。單側唇裂I期是否應同時行鼻畸形矯正的問題，目前尚無統一的意見。國內學者長期以來都不主張在唇裂修復同期行鼻畸形矯正。認為存在以下弊端:①嬰幼兒鼻翼軟骨弱小纖細，過分解剖有可能對鼻翼軟骨造成損傷，擾亂鼻生長，影響鼻生長發育，從而導致生長障礙，以后鼻兩側不對稱畸形更加明顯;②早期手術瘢痕導致Ⅱ期整復困難;③嬰幼兒鼻組織結構細小，技術上難以獲得成功;④組織量少及不成熟軟骨導致手術時操作困難。加上患兒術后配合等問題，手術遠期效果不佳，難免再次手術。因此，認為初期整復手術就進行較徹底的鼻畸形矯正弊大于利，主張分期手術，主張在12歲左右面部各個器官發育基本完成時實施鼻畸形整復術[2]。

文獻報道證實嬰兒期唇裂早期修復、同期矯正鼻畸形有其理論依據。近年來國內也有學者主張鼻畸形的Ⅰ期整復[3]，認為將畸形的鼻部組織盡可能早地恢復正常解剖位置，隨著機體的發育以后可獲得滿意的外形，術中盡可能銳性剝離，減少創傷，保護軟骨，在軟骨上剝離，不游離軟骨，故不會影響其生長發育。長期隨訪顯示，廣泛鼻翼軟骨甚至加做軟骨間切口懸吊并固定，鼻生長發育并末受到影響，形態維持較好，減少了二次行鼻畸形矯正的概率和范圍。我們觀察我科Ⅰ期整復同期矯正鼻畸形的病例近期效果滿意，而未同期行鼻畸形整復病例因存在不同程度的鼻畸形患兒均有程度不等的心理障礙，影響患兒及家庭身心健康，為減輕心理壓力家長要求盡早行Ⅱ期鼻整復術。所以臨床上部分病例為學齡前年齡，近期效果觀察患兒/家庭均滿意，長期效果有待觀察，學齡前年齡是否偏小有待研究。

文獻報道單側唇裂鼻畸形的修復方法很多，各有優點[4-6]。范飛[4]等應用改進的裂側鼻翼組織瓣加鼻翼軟骨懸吊法用于裂側鼻翼過大的畸形效果滿意。楊樂[5]等應用自體肋軟骨移植鼻中隔軟骨聯合Medpor人工骨植入矯治唇裂術后繼發鼻畸形，短期隨訪效果滿意。張翔方等[6]采用鼻翼軟骨復位整復術同期牙槽嵴、鼻底犁狀凹，孔周植入顱骨外板方法取得較滿意效果。上述方法存在手術復雜，需植入自體、異體充填物，創傷大，手術及感染風險加大等。作者采用鼻小柱及鼻孔緣作蝶形切口，充分游離鼻翼軟骨后重置固定，除去鼻翼基底及外側腳的各種拉力，是唇裂術后鼻畸形Ⅱ期整復的基礎;經多年的臨床實踐于游離松解鼻背皮膚內側作褥式縫合，使鼻尖隆起，是形成自然的鼻尖弓背形態的特有術式，方法簡單，效果理想，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]王家盛，龐曉綱，姚 睿，等.單側唇裂術后繼發鼻畸形的解剖學綜合整復[J].中國美容醫學，2002，11(6):579.

[2]馬應成.單側唇裂術后鼻畸形矯正的體會[J].中國美容醫學，2000，9(3):139.

[3]邱林，傅躍光，田曉菲，等.單側唇裂修復同期鼻形矯正術[J].中華整形外科雜志，2006，22(3):188-190.

[4]范飛，張致媛，尤建軍，等.單側唇裂繼發鼻畸形矯正技術的研究[J].整形再造外科雜志，2006，3(1):1-4.

[5]楊樂，郭軍，常財旺，等.自體肋軟骨及Medpor人工骨聯合矯治唇腭裂術后繼發鼻畸形[J].口腔醫學，2008，28(5):279-280.

[6]張翔方，劉峰，周瑋，等.單側完全性后裂術鼻畸形整復方法的探討[J].實用臨床醫學雜志，2008，12(6):108-109.

[收稿日期]2009-10-26 [修回日期]2010-02-26

編輯/張惠娟