上下頜骨聯(lián)合骨折治療的臨床觀察

[摘要]目的:回顧總結上下頜骨聯(lián)合骨折病例，探討合理的臨床治療方案。方法:回顧性分析2007年2月～2009年 2月在陜西正和醫(yī)院口腔科及西安交大口腔醫(yī)院就診的10例上下頜骨聯(lián)合骨折患者，包括骨折發(fā)生時間、類型、治療方法、隨訪結果等。結果:9例恢復原有咬合關系，1例輕度咬合關系不良，其中1例術后感染，積極抗感染治療后治愈。結論:嚴格遵循治療原則，正確選擇治療方案，對于上下頜骨聯(lián)合骨折可以獲得良好的療效。

[關鍵詞]頜骨骨折;治療;臨床分析

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)04-0516-02

Clinical analysis of treatment of combined mandibular and maxillary fractures

BAI Huai-yan1，ZHANG Min-feng2，ZHI Ke-qian3，Li Bing1

(1.Department of Stomatology，Shaanxi Zhenghe Hospital Shaanxi，Xi'an 710054，Shaanxi，China; 2.Department of Stomatology，Health Center of Fengxi Township; 3.Department of Oral and Maxillofaical Surgery，Stomatological Hospital，College of Medicine，Xi'an Jiaotong University)

Abstract:Objective To investigate the effectiveness oftreatment of combined mandibular and maxillary fractures.MethodsA retrospective review of ten patients with combined mandibular and maxillary fractures were conducted. Date，type，treatments and follow-up results were reviewed.ResultsExcellent occlusion recovered in 9 patients，while in and 1 patient mild malocclusion and 1 patient mild open bite developed. One patient suffered from supercial infection，and then healed by antibiotic. ConclusionIt gets good effect by strict principle of treatment and correct choice of therapeutic regimen.

Key words:combined mandibular and maxillary fractures;treatments;clinical analysis

口腔頜面部外傷性骨折臨床較為多見，而上下頜骨的骨折，給人的容貌和面部功能造成很大影響。傳統(tǒng)采用簡單的頜間牽引或不銹鋼絲骨間結扎等方法往往很難達到理想效果。因此選擇合適的骨折復位固定，減少患者痛苦及瘢痕，盡早恢復面部外形及咀嚼功能是口腔頜面外科醫(yī)師首選考慮的問題。本文回顧性分析2007年2月～2009年10月在我院頜面外科就診的10例上下頜骨聯(lián)合骨折患者的治療。現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料:男性8例(80%)，女性2例(20%)。年齡19～48歲，平均32歲。交通事故6例，擊打傷3例，工傷1例。6例為即刻骨折，4例為陳舊性骨折。其中5例為上下頜骨單線或雙線骨折，3例為上頜骨粉碎性骨折合并下頜骨單線或雙線骨折，2例為上下頜骨同時粉碎性骨折，并有2例合并顱腦損傷，患者傷后有昏迷史，4例伴有全身其他部位外傷，5例伴有顴骨、顴弓骨折。

1.2 治療方法:對合并顱腦或全身其他臟器損傷者，應請相關科室會診后，待患者全身情況穩(wěn)定后再行頜骨骨折治療。對于即刻性骨折且上下頜骨骨折線為單線或雙線者，骨折塊易于復位固定的情況下，采取鼻腔插管全麻，術前或術中利用牙弓夾板做頜間結扎，恢復患者原有咬合關系后用小型或微型鈦板做堅強內(nèi)固定術。對3例上頜骨粉碎性骨折且下頜骨單線或雙線骨折者，僅將下頜骨做切開復位堅強內(nèi)固定術后，牙弓夾板頜間結扎。對于上下頜骨均為粉碎性骨折者，調(diào)節(jié)上下頜骨達原有咬合關系后利用牙弓夾板頜間結扎。對于陳舊性骨折，僅用牙弓夾板做頜間結扎彈性牽引。術中一期治療顴骨、顴弓處的骨折。結扎時間一般為2～4周。

2結果

4例上下頜骨單線或雙線即刻骨折者，術后即達原有咬合關系，5例保守治療和僅單頜手術治療者經(jīng)2～4周頜間結扎彈性牽引后達到原有咬合關系，1例上下頜骨粉碎性骨折者仍有輕度咬合關系不良。其中2例術后出現(xiàn)輕、中度張口受限，經(jīng)張口訓練后，僅1例輕度張口受限。1例發(fā)生表面感染，積極抗感染治療后痊愈。術后無面神經(jīng)損傷、涎瘺等癥狀。

術后6個月～2年隨訪，復查曲面斷層片，經(jīng)鈦板堅強內(nèi)固定的骨折塊均無移位或斷裂影象，其周圍骨質(zhì)無疏松吸收現(xiàn)象，保守治療者骨折斷端出現(xiàn)骨重建。9例患者均達到正常咬合關系，1例輕度咬合關系不良，其中1例輕度張口受限。

3討論

從Hippocrates時代開始，就有內(nèi)科醫(yī)師曾提出很多不同的方法來治療頜骨骨折，其原則一直都是骨折段的復位及固定。近50年，隨著美學、影像學方面的完善，抗生素及相應設備的介入，以及生物材料的發(fā)展，明顯降低了頜面部骨折手術后的復發(fā)率[2]。但根據(jù)骨折發(fā)生時間及類型，仍不能忽視保守治療的價值。

上下頜骨聯(lián)合骨折一般創(chuàng)傷較大，往往會同時伴有顱腦損傷或全身其他重要臟器損傷，若有相關跡象，應請相關科室會診，首先搶救患者生命，待全身癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后再考慮上下頜骨骨折的治療。本組研究中，2例合并顱腦損傷者，其中1例經(jīng)CT檢查后無異常，另1例硬腦膜外血腫，經(jīng)西安交通大學第二附屬醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我院。其他4例合并全身其他部位外傷者，經(jīng)相關科室會診后無明顯異常。

對于上下頜骨聯(lián)合骨折的病例，不論即刻性、陳舊性，還是粉碎性、單線雙線性，以往大多采取單純的牙弓夾板頜間結扎加彈性牽引保守治療。保守治療雖然可以在一定程度上避免手術治療所出現(xiàn)的一些諸如神經(jīng)損傷，遺留瘢痕等并發(fā)癥。但單純的保守治療對于骨折移位較明顯者很難得到有效糾正，出現(xiàn)張口受限及咬合關系不良的比例大大高于采取相應手術治療者。本研究治療上下頜骨聯(lián)合骨折所遵循的原則為嚴格控制手術適應證，盡量同時達到功能與解剖的恢復，如果兩者不能同時兼顧，以恢復功能即患者原有咬合關系為主，其次考慮骨折塊的解剖復位情況。4例單線和雙線即刻性上下頜骨聯(lián)合骨折患者，由于骨折斷端未形成骨痂，根據(jù)骨折部位利用小型或微型鈦板進行堅強內(nèi)固定術，術后即恢復原有咬合關系，若出現(xiàn)咬合關系不良，應考慮頜間結扎、彈性牽引。2例單頜或雙頜同時粉碎性即刻骨折無法進行鈦板內(nèi)固定者，僅將發(fā)生移位的單線或雙線側(cè)單頜復位做堅強內(nèi)固定，然后對上下頜做頜間結扎加彈性牽引。而4例大于3周的陳舊性骨折，由于骨折斷端已纖維化或形成骨痂，錯過手術復位最佳時機，因此，本文首選單純頜間結扎加彈性牽引，若骨折段錯位明顯采用保守治療無法達到原有咬合關系者，再考慮手術切開復位內(nèi)固定術。本組研究根據(jù)患者咬合關系不良程度，進行2～4周的頜間結扎、彈性牽引。最終9例患者恢復原有咬合關系，僅有1例輕度咬合關系不良。

咬合關系不良是上下頜骨聯(lián)合骨折保守治療或手術治療后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，其原因?qū)τ诒Ｊ刂委煻钥赡苁怯捎诠钦垡莆惠^大，單純利用頜間固定加彈性牽引很難達到原有咬合關系。對于手術治療而言可能是利用鈦板進行堅強內(nèi)固定時，骨折端未達到準確對位或術后骨折固定穩(wěn)定性不良造成[3]。王濤等報道的上下頜骨聯(lián)合骨折出現(xiàn)咬合關系不良者約占75%，均為粉碎性骨折且未采取頜間固定，致使穩(wěn)定性欠佳[4]。本組資料嚴格掌握各類骨折治療適應證，治療前常規(guī)拍攝CT做參考，對粉碎性和移位不明顯的陳舊性骨折，考慮采用單純頜間結扎加彈性牽引，對于即刻性單線或雙線骨折，首選切開復位內(nèi)固定術。本研究9例患者均達到原有咬合關系，僅有1例輕度咬合關系不良。

利用鈦板進行堅強內(nèi)固定術治療頜骨骨折已成為常規(guī)方法，該技術縮短了患者的手術時間，創(chuàng)傷小，操作方便，效果可靠，固定后可作早期張口活動。Connell等[5]在研究的434例頜面部創(chuàng)傷患者中植入800個小鈦板，僅取出31(4%)個鈦板，可見小鈦板植入的成功率還是很高的。認為小鈦板對于頜面部創(chuàng)傷而言是一種可接受的，可靠的治療方法。本文中5例手術患者均未做鈦板取出。本研究上頜骨鈦板的固定部位主要位于鼻上頜柱，顴上頜柱，瞼下緣及顴弓等力柱結構上。而下頜的固定主要遵循Champy張力帶[6]進行固定。骨折小型鈦板的固定位于張力曲線上以拮抗使骨折移位的張力，對下頜骨頦部、體部和角部單線型骨折，需要 1～2塊小型鈦板進行固定，而下頜升支和髁突骨折則用微型鈦板堅固內(nèi)固定術，術后隨訪拍攝曲面斷層片，可見骨折端鈦板固定牢固，無移位跡象。

此外，Schubert等[7]將內(nèi)鏡引入頜面外傷的治療，如治療顴弓，上頜竇前壁及髁突等骨折，并將內(nèi)鏡與直角鉆、螺絲鉆相結合，可達到直視下治療髁突骨折。因此，將內(nèi)鏡技術與鈦板堅強內(nèi)固定相結合可以使骨折的治療達到微創(chuàng)與穩(wěn)定雙重效果。總之，對于上下頜的聯(lián)合骨折，嚴格遵循治療原則，正確選擇治療方案及后期有序張口訓練[1]，可以獲得良好的療效。

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[收稿日期]2009-12-18[修回日期]2010-2-22

編輯/何志斌