腹腔鏡下先天性陰道閉鎖并宮頸閉鎖成形術5例

以前先天性無陰道是術式復雜的婦科手術，一直沒有創傷小、效果好的理想治療方案。 隨著微創觀念和微創外科逐步形成和升溫，婦科內鏡技術的進步和完善改變了傳統婦科疾病的診斷和治療格局[1]，其適應證不斷拓展，尤其對某些女性先天性疾病的診斷和治療具有開腹手術所不能比擬的優越性。現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:1995年4月～2009年4月我院共收治先天性陰道完全閉鎖并宮頸閉鎖患者5例，年齡13～18歲，無月經史，均以周期性腹痛漸加重而就診，每月1次，持續3～5天;體格檢查:第二性征發育良好;婦科檢查:外陰女性型，無陰道口，處女膜不膨隆，盆腔內可及增大子宮如孕8周，子宮位置偏高，下緣距會陰部均>2cm，張力大，呈球狀壓迫直腸，觸痛明顯。B超檢查雙側卵巢正常，子宮增大，宮腔內及陶氏腔積液，未見宮頸管內膜線，陰道盲端近膀胱見橫行瘢痕強回聲。所有患者均未發現泌尿系統畸形，均術前確診。

1.2手術方法:術前禁食，清潔灌腸，取膀胱截石位，手術時留置導尿管，氣管插管，全麻下行腹腔鏡手術，左右下腹部各行5mm操作孔穿刺，氣腹壓力13mmHg。進腹后吸凈潴留經血，探查盆腔，輸卵管，卵巢正常，子宮如妊娠50天大小(經血已吸盡)，對合并內膜異位癥者進行評估，并進行局部燒灼。測量宮頸中段到達會陰的距離，確定切取游離腹膜長度約10～15cm。在臍下2～3cm處，剪斷臍中韌帶，向兩側橫行剪開腹膜，約6～7cm，向下剪開并分離腹膜達膀胱頂上緣，剪下腹膜，腹膜缺損用4號線間斷縫合。陰部手術組，術中發現外陰發育正常，陰道完全閉鎖，行陰道造穴，在腹腔鏡監護下處女膜正中先做2～3弧形向上切口，切開陰道前庭粘膜，分離尿道直腸間隙使上下貫通，橫形切開在囊塊下方偏后宮頸盲端的堅韌結締組織，淸除粘稠積血，檢查陰道造穴的深度為8～9cm ，直達宮頸，宮頸呈刀把圓形，無宮頸管開口，鏡下電凝切開連接宮體的肌性組織前后的陰道壁(相當于前后穹隆)，鉗夾閉鎖的宮頸，在宮頸正中切開閉鎖的宮頸，探針自切開處放入進入宮腔，無潴留經血流出，將切下的腹膜修整，0/3可吸收線對合縫合形成筒狀，將陰道內包膜的下界盡量往下拉，與腹膜筒內緣間斷縫合，將毛面朝向穴道，向陰道內填入抗生素紗條，腹膜筒外緣與外陰前庭部的粘膜、皮膚創緣間斷縫合。在陰道腔穴上端，用腸線將腹膜筒內緣與打開的宮頸前唇、宮頸后壁及兩側端縫合。向宮腔內放入氣囊導尿管，1周后取出。1個月內每周用7號擴張器擴張宮頸。放置陰道模型每日1次，7天后改為隔日1次，一般持續日夜佩帶陰道模型，3～6個月后改為夜間放置，教會患者換模型后出院.患者用藥使術后3個月停經，隨訪3年。

2結果

5例患者均甲級愈合出院，術后隨診3年患者術后均有正常月經，無痛經。1例已結婚，性生活滿意，已生育一男孩，其余4例術后嚴格按醫囑放置陰道模型，檢查陰道均通暢或僅有輕微狹窄環。

3討論

先天性陰道并宮頸閉鎖在女性生殖系統畸形中發病率4%，同時伴有子宮功能正常者罕見，僅占女性生殖道畸形的0.1%[2]，患者青春期時，無月經來潮，出現周期性下腹痛等盆腔子宮內膜異位癥表現。雖然該畸形的診斷并不難，但治療非常棘手[3]，預后較差。常規治療是開腹切除子宮或開腹行陰道宮頸閉鎖成形術。患者常因宮頸再次閉鎖而切除子宮，即喪失生育能力。宮頸畸形伴有功能性子宮的治療，首先應該考慮保留子宮保留患者的生育能力，特別是初潮不久的女孩，切除子宮需要慎重考慮，以避免子宮切除后子宮再生而未達到手術目的。先天性陰道并宮頸閉鎖唯一有效的方法是腹腔鏡下行陰道、宮頸成形術。術前仔細檢查，了解陰道閉鎖的部位，有無合并其他畸形[4]，制定最佳手術方案。腹腔鏡檢查可直視盆腔臟器全貌，可了解子宮、輸卵管及卵巢的發育情況，特別是對有盆腔包塊者，能對盆腔包塊進行處理，同時取游離腹膜作為形成人工陰道的襯墊物[5]。陰道宮頸成形手術成功的關鍵在于找準宮頸的中心點和防治術后并發癥，腹腔鏡下更容易辨認子宮下段及閉鎖的宮頸，且不容易損傷膀胱，防治并發癥的關鍵于術后能保持宮腔與陰道通道，預防陰道及宮頸口的粘連、縮窄至關重要。重建的宮頸有粘連和再閉鎖的傾向，因此，術后1～2年內仍需要定期擴張宮頸。陰道放置陰道模型以防術后粘連，防經血返流，引起盆腹腔感染、粘連及子宮內膜異位癥發生，而影響今后的生育能力。腹腔鏡手術對先天性陰道并宮頸閉鎖治療不僅微創，而且安全有效，同時對子宮內膜異位癥能清楚的診斷并有效的治療。

[參考文獻]

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M]，2版.北京:人民衛生出版社，2004:11425-14301.

[2]劉海防，劉 彥.腹腔鏡輔助經陰道宮頸成形術治療手術失敗的先天性宮頸閉鎖2例報告[J].中國微創外科雜志，2009，9(4):318-319.

[3]馮煒煒，曹斌融.先天性宮頸閉鎖10例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19(9):559-560.

[4]王 健，張 莉，張師前.先天性陰道閉鎖14例報告[J].山東醫藥，2008，18:10.

[5]李 莉，郝曉嬿，史小榮.腹腔鏡下游離腹膜用于先天性陰道閉鎖患者陰道成形術的研究[J].現代婦產科進展，2008，11(17):868.

[收稿日期]2010-02-27[修回日期]2010-03-29

編輯/何志斌