社區居民健康檔案管理淺談

摘要:開展社區衛生服務，首先應建立健康檔案，社區居民健康檔案的建立是開展社區衛生服務的重要基礎性工作。健康檔案的建立是一項長期的、系統的工作，其信息是在不斷變化的、動態的信息健康檔案分為家庭健康檔案、個人健康檔案和社區健康檔案。

社區衛生服務中心要建立實用的居民健康檔案的調取、查閱、記錄、存放等制度，及時記錄、補充和完善健康檔案。以居民健康檔案為平臺，加強社區醫療服務工作，實現對社區居民的健康管理。

關鍵詞:社區 居民健康 檔案管理

0 引言

隨著我國醫療事業的逐步發展，醫療衛生體制改革的不斷深入，社區衛生服務得到長足的發展。社區衛生服務是以社區為范圍，以家庭為單位，以居民需求為導向，以個人健康為中心，以基本保健為目的的有效、經濟、方便、綜合、連續的衛生服務。開展社區衛生服務，首先應建立健康檔案，社區居民健康檔案的建立是開展社區衛生服務的重要基礎性工作。

1 建立健康檔案的意義

社區居民健康檔案是社區衛生服務中心，以社區居民為對象，記錄居民個體健康資料的系統化文件，其包含了健康基本狀況、疾病史、遺傳史和預防保健等情況。健康檔案的建立是一項長期的、系統的工作，其信息是在不斷變化的、動態的信息。它是社區衛生服務中不可缺少的工具，是滿足居民個人和健康管理需要而建立的健康信息資源庫。系統完整的檔案資料是社區醫生開展居民健康管理、進行預防保健和給予營養衛生知識指導的重要參考依據，也是衛生行政部門制訂衛生服務規劃的重要文件資料。

2 健康檔案的基本內容

健康檔案分為家庭健康檔案、個人健康檔案和社區健康檔案。

2.1 家庭健康檔案:家庭基本資料(如家庭成員人數及個人的基本資料、家庭住址、建檔醫生、建檔日期)、居住情況、家系圖譜、家庭主要問題目錄及其描述等。

2.2 個人健康檔案:個人基本資料(如民族、籍貫、性別、年齡、職業、婚姻、教育程度等)、既往史、家族史、健康行為記錄(如飲食習慣、吸煙、飲酒、運動等)、健康問題描述記錄、健康體檢記錄、重點疾病管理記錄(如高血壓、糖尿病、腦血栓、腫瘤、精神性疾病等專病管理記錄)和特殊人群保健記錄(如兒童保健管理、婦女保健管理、60歲以上老人保健記錄等)。

2.3 社區健康檔案:社區基本資料，社區衛生資源，社區衛生服務狀況，社區的健康狀況(包括出生率、死亡率、人口自然增長率的統計)。

3 健康檔案的管理

3.1 常規管理

3.1.1 居民健康檔案以戶為單位成冊，家庭健康檔案每戶一份，個人健康檔案每人一份。按居住社區統一編號，歸檔保管。

3.1.2 為社區內重點人群單獨建立健康檔案，包括六十歲以上老年人、育齡婦女、兒童、殘疾人、慢性非傳染性疾病患者等。

3.1.3 對患有殘疾和高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤、腦卒中等慢性病的患者，應在健康檔案上用彩色標簽標記區分。

3.1.4 健康檔案由全科醫師負責填寫，內容真實、字跡清晰、格式規范、表述準確、不得隨意涂改。

3.1.5 由于居民健康檔案具有保密性，未經準許不得隨意查閱和外借。

3.1.6 健康檔案應妥善保管，存放處應做到防火、防潮、防蟲等。

3.2 動態管理

3.2.1 健康檔案至少每季度隨訪記錄一次，結合社區實際情況對家庭發生變動進行內容的補充。

3.2.2 建檔后要定期或不定期分析其中的相關內容，及時發現個人、家庭和社區的主要健康問題，有針對性的提出指導和防治措施。

3.3 信息化管理

3.3.1 根據衛生部《健康檔案基本架構與數據標準(試行)》(衛辦發〔2009〕46號)、《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南(試行)》和相關服務規范的要求，逐步推進建立標準化電子健康檔案。健康檔案的信息化管理具有占用空間小，保存容量大，能夠永久保存的特點。

3.3.2 將紙質健康檔案記載個各項內容輸入電腦，經過不斷的補充、完善，使電子健康檔案內容更加全面、充分。

3.3.3 通過電子卡檢索查找健康檔案進行個人健康檔案、家庭健康檔案、社區健康檔案的管理;也可根據系統模塊有針對性的對老年人群、育齡婦女人群、兒童人群、特殊人群、慢性病人群等進行管理。

社區居民健康檔案一經建立，要為居民終身保存。社區衛生服務中心要建立實用的居民健康檔案的調取、查閱、記錄、存放等制度，及時記錄、補充和完善健康檔案。要做好健康檔案的數據分析、統計和相關信息的匯總、整理工作，掌握和了解社區內居民的健康變化情況，對發現的衛生問題有針對性地開展健康教育、預防、保健、醫療和康復等服務。以居民健康檔案為平臺，加強社區醫療服務工作，實現對社區居民的健康管理。

參考文獻:

[1]周蘭萍.《談社區居民個人健康檔案的完整性》[J].中國初級衛生保健.2002年第11期.

[2]《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》.

[3]《社區居民健康檔案管理規范》.