尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺成因分析及其修補(bǔ)

[摘要]目的:研究先天性尿道下裂手術(shù)后尿瘺發(fā)生的原因，探討手術(shù)治療的方法。方法:回顧性分析我院近10年168例行尿道下裂修復(fù)術(shù)后發(fā)生的21例尿瘺的產(chǎn)生原因。采用“U”形皮瓣多層覆蓋法進(jìn)行修補(bǔ)。手術(shù)后適度加壓包扎，采取措施保證尿液引流通暢。結(jié)果:尿道下裂手術(shù)后發(fā)生尿瘺的原因主要有:取材時(shí)血管蒂游離不當(dāng)，致使皮瓣血液供應(yīng)差;尿液引不通暢，致使縫合創(chuàng)面過早浸泡尿液導(dǎo)致感染;遠(yuǎn)端尿道狹窄，排尿時(shí)尿道內(nèi)壓力過高，致吻合口裂開;縫合材料質(zhì)量差;技術(shù)不成熟。采用多層覆蓋手術(shù)尿瘺修補(bǔ)后，該組有1例多發(fā)尿瘺術(shù)后再次發(fā)生細(xì)小尿瘺，其余全部治愈。結(jié)論:尿道下裂手術(shù)發(fā)生術(shù)后尿瘺的主要原因是取材時(shí)血管蒂供血不足和尿液轉(zhuǎn)流不通暢。感染因素和修補(bǔ)器材也不可忽視，術(shù)者應(yīng)選用自己熟悉的成熟術(shù)式進(jìn)行尿道下裂修復(fù)術(shù)。采用“U”形皮瓣多層覆蓋尿瘺修補(bǔ)術(shù)效果良好。尿道下裂手術(shù)后尿瘺修復(fù)手術(shù)中，修補(bǔ)成功的關(guān)鍵在于游離充足的血運(yùn)良好的皮瓣、多層次的縫合和良好的術(shù)后尿轉(zhuǎn)流。

[關(guān)鍵詞]尿道下裂;尿瘺;皮瓣;修補(bǔ)

[中圖分類號]R695[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)02-0167-03

The causes and repair of urinary fistula postneoplasty

WU Xuan-lin，XU Quan，LI Peng，GUO Zheng-tuan，GUO Xin-kui，GONG Wei

ZHANG Ai-hui

(Department of Pediatric Surgery， The SecondAffiliatedHospital ofXi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi， China)

Abstract: ObjectiveTo study the cause of urinary fistula postneoplasty， and to explore the operative treatment.Methods We retrospectively analyzed 168 cases of hypospadias which had been treated with neoplasty in recent 10 years in our hospital， of which 21 cases urinary fistula occurred postoperation and then was treated with U-shaped skin flap multilayered overjet procedure.ResultsThe causes of urinary fistula postneoplasty were mainly associated with: improperly drew materials which might be with bad blood supply; impassable pathway of urine for by-pass which could lead to bad drainage of urine and soaked the sutured raw surface in the urine， and then infection occurred subsequently; distally stricture which might cause disruptive sutured raw surface because of high pressure intraurethral while urinating; the suture materials of poor quality; poor surgical technic. After operation for urinary fistula， all cases fully recovered except one case with multiple urinary fistulae to whom little urinary fistula happened again. Conclusion The main causes of urinary fistula postneoplasty are associated with skin flap of poor blood supply and impassable pathway for urine by-pass. Infection and suture materials can not be disregarded. The most prehensible procedure for surgeon should be chosen for neoplasty. The multilayered overjet procedures good effect to urinary fistula postneoplasty in hypospadias. The keypoints for success are skin flap well blood supplied， multilayered suture and nice urine by-pass.

Keywords: hypospadias; urinary fistula;flap;repair

尿瘺是尿道下裂修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1]。發(fā)生率根據(jù)尿道修復(fù)術(shù)所選用的手術(shù)方法和成形尿道的長度而有所不同。至今尚無一種技術(shù)可以完全避免尿瘺的發(fā)生。本文對近10年來我院168例行尿道下裂修復(fù)術(shù)后發(fā)生的21例尿瘺進(jìn)行了分析，研究其發(fā)生的原因，探討手術(shù)修補(bǔ)的方法。

1臨床資料

本組尿道下裂修復(fù)者168例，尿瘺患者共21例，年齡1歲6個(gè)月到12歲。中遠(yuǎn)段型尿道下裂108例，近段型尿道下裂60例，其中前5年尿道下裂修復(fù)術(shù)66例，發(fā)生尿瘺18例，近5年尿道下裂修復(fù)術(shù)102例，發(fā)生術(shù)后尿瘺3例。

2尿道下裂術(shù)后尿瘺產(chǎn)生的原因

經(jīng)過仔細(xì)分析對比，我們體會(huì)前5年尿瘺發(fā)生率高的原因有:①取材環(huán)節(jié):游離皮瓣時(shí)，血管蒂保護(hù)不足，尿道縫制完成后，成型尿道血運(yùn)較差，導(dǎo)致術(shù)后尿瘺;②皮瓣寬度不足，術(shù)后新尿道張力較高;③術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié):術(shù)后尿液引流不暢，致使縫合創(chuàng)面過早浸泡尿液導(dǎo)致感染;④縫合技術(shù)環(huán)節(jié):精細(xì)度不夠，拔支架管后因遠(yuǎn)端尿道狹窄，排尿時(shí)尿道內(nèi)壓力過高，致吻合口裂開;⑤縫合材料環(huán)節(jié):縫合材料質(zhì)量不高，局部刺激反應(yīng)大，吸收性能差。

3尿瘺修補(bǔ)手術(shù)方法

3.1 尿瘺修補(bǔ)手術(shù)前，先用尿道探子檢查尿道，排除尿道狹窄及尿道憩室，評估尿瘺的位置及數(shù)量。根據(jù)檢查評估結(jié)果進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。

3.2 單發(fā)尿瘺的修補(bǔ):“U”形皮瓣多層修補(bǔ)術(shù)。以尿瘺口為中心，“U”形切開瘺口兩側(cè)的皮膚，分別向兩側(cè)游離掀起。環(huán)形游離瘺口一周，將尿道瘺口皮膚連續(xù)內(nèi)翻縫合，并加強(qiáng)縫合一層。將一側(cè)掀起之皮瓣表皮去除，覆蓋于尿瘺而縫合于對側(cè)皮瓣起始部。再將另一側(cè)皮瓣覆蓋于對側(cè)皮瓣上，嚴(yán)密縫合皮緣。

3.3 多發(fā)性尿瘺的修補(bǔ):仔細(xì)檢查，從尿道口注水，判斷清楚瘺口數(shù)量及位置，將所有瘺口之間的連接組織剪除，使之形成一個(gè)大瘺口，將切緣修剪整齊。圍繞瘺口切開周圍皮膚，修剪瘢痕及不良組織，瘺口兩側(cè)根據(jù)瘺口大小，作“U”形切開皮膚，分離掀起兩側(cè)“U”形皮瓣，使之大小足可以覆蓋瘺口。適度游離后，以6-0單絲可吸收線內(nèi)翻縫合尿道皮緣，皮下加強(qiáng)縫合一層， 將一側(cè)皮瓣表皮去除，覆蓋縫合于瘺口上，與對側(cè)皮瓣起始部對合縫合。將對側(cè)皮瓣覆蓋于去表皮皮瓣上，與對側(cè)緣縫合。

4治療結(jié)果

21例尿瘺患者經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后， 20例術(shù)后完全恢復(fù)正常，復(fù)雜尿瘺合并的瘢痕畸形也因手術(shù)時(shí)一并整修而在術(shù)

后使陰莖外觀明顯改善。1例術(shù)后出現(xiàn)細(xì)小滲漏而需進(jìn)一步處理。術(shù)后排尿通暢，未出現(xiàn)狹窄。典型病例如圖1、2。

5討論

5.1 尿道下裂是泌尿系常見的先天畸形，其對患兒在心理上還是在生理上都有嚴(yán)重的影響，必須適時(shí)手術(shù)治療，以達(dá)到或接近生理狀態(tài)為目標(biāo)。隨著尿道下裂修復(fù)手術(shù)中新技術(shù)新材料的不斷使用，手術(shù)并發(fā)癥已明顯減少。文獻(xiàn)記載，根據(jù)取材方法和操作技巧的不同，尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25%～52%[2-3]，術(shù)后尿瘺仍是尿道下裂修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是因并發(fā)癥而多次手術(shù)，會(huì)對患者產(chǎn)生長期的生理和心理影響[4-5]。尿道下裂手術(shù)不但要在手術(shù)時(shí)采取措施防止術(shù)后尿瘺的發(fā)生，發(fā)生尿瘺后也應(yīng)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┮曰謴?fù)正常狀態(tài)。尿道成形或尿瘺修補(bǔ)時(shí)采用組織瓣多層覆蓋技術(shù)可提供多層的組織覆蓋新尿道，類似多層的防水層[6]，可有效減少術(shù)后尿瘺的發(fā)生。

5.2尿道成形時(shí)首先要避免尿瘺的發(fā)生:根據(jù)前述尿瘺產(chǎn)生原因分析，我們在尿道下裂手術(shù)中首先應(yīng)做到:①精細(xì)操作，游離皮瓣時(shí)仔細(xì)解剖，保護(hù)好皮瓣的血液供應(yīng)，②精確測量所需皮瓣的長度和寬度，縫合成型尿道時(shí)做到微創(chuàng)操作，皮緣內(nèi)翻，無張力縫合;③選擇血運(yùn)豐富的筋膜組織瓣覆蓋縫合面;Churchill等[7]認(rèn)為其在尿道下裂手術(shù)中應(yīng)用廣泛，取材方便，成功率高，尤其適用于重度尿道下裂和反復(fù)多處的尿瘺修補(bǔ)中;④精確測量成形材料，選擇適合管徑的支架尿管，使成形的尿道既無較大張力，也不過于松弛，術(shù)后保持尿液引流通暢;⑤選擇吸收好、刺激反應(yīng)少的縫合線;⑥術(shù)后采取措施避免膀胱痙攣。本組10年病例中，前五年發(fā)生尿瘺18例，近五年發(fā)生尿瘺僅3例，就是因?yàn)榻迥瓴捎昧巳碌娜〔姆椒ǎＷC了皮瓣的血液供應(yīng);采用了微創(chuàng)的操作，減少了縫合緣及細(xì)小血管的損傷，使對合嚴(yán)密，無血供缺失，減少了滲漏的機(jī)會(huì);采用了全新的縫合材料，避免了縫線刺激造成局部不良反應(yīng)。

5.3 手術(shù)修補(bǔ)時(shí)機(jī)的選擇:首先要區(qū)分是否為成熟尿瘺。手術(shù)后拔出支架尿管后，如出現(xiàn)極其細(xì)小的的滲漏現(xiàn)象，可及時(shí)再置入尿管，充分引流，約10天后細(xì)小瘺口有一部分可能愈合。通常情況下，保守療法很少有效，必須等到瘺口成熟后再進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。成熟尿瘺的修復(fù)通常要等到術(shù)后至少6個(gè)月。等待這段時(shí)間是為了局部炎癥完全消退以及瘺口周圍皮膚血管化。根據(jù)瘺口的位置、大小和數(shù)量來選擇手術(shù)方式。

5.4 判斷尿瘺有無其他合并問題:在手術(shù)修補(bǔ)尿瘺前，應(yīng)先行尿道插管檢查，排除尿道下裂手術(shù)的其他并發(fā)癥如尿道狹窄、尿道憩室等，因?yàn)檫@些并發(fā)癥有可能促使尿瘺發(fā)生或復(fù)發(fā)。仔細(xì)評估尿瘺的位置和數(shù)量。先向尿道口內(nèi)注入鹽水以檢查瘺口位置及數(shù)量。檢查時(shí)應(yīng)壓迫防止鹽水溢出并應(yīng)阻止鹽水流入膀胱。

5.5 形成瘺管的要首先處理瘺道上皮，再仔細(xì)修剪皮緣使其整齊。然后仔細(xì)連續(xù)內(nèi)翻縫合，內(nèi)翻縫合是是避免尿瘺復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，縫合時(shí)要做到微創(chuàng)操作，縫合均勻。這一層如有皮膚局部外翻，則尿瘺復(fù)發(fā)無疑。

5.6 尿瘺修補(bǔ)術(shù)后處理:持續(xù)保留支架尿管，并保持其通常。適當(dāng)口服膀胱解痙藥物，預(yù)防膀胱痙攣。接近青春期患兒術(shù)后服用雌激素，減少陰莖勃起程度及次數(shù)，避免對傷口造成過大張力。保持足夠的液體輸入量，使尿液清亮。使用抗生素預(yù)防感染。

5.7 多層覆蓋尿瘺修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn):該種修補(bǔ)方法可用于單個(gè)尿瘺、大尿瘺和多發(fā)尿瘺的修補(bǔ)，多發(fā)尿瘺可被剪開連成一個(gè)大尿瘺口，用一個(gè)皮瓣覆蓋;嚴(yán)格內(nèi)翻縫合，皮緣下相對接，利于愈合;由于交錯(cuò)覆蓋，各層縫合緣不在一個(gè)縱面上，每層皮瓣完整覆蓋于下一層縫合緣上相互交錯(cuò)，張力分散，利于愈合;尿瘺修補(bǔ)后，一般不會(huì)出現(xiàn)單純縫合后產(chǎn)生的陰莖扭曲或是陰莖皮膚褲腰帶樣狹窄等并發(fā)癥。

5.8 如果尿瘺較大，不能直接縫合瘺口時(shí)，不能強(qiáng)行縫合，必須補(bǔ)充組織片或重新再造新尿道。否則術(shù)后將出現(xiàn)尿道狹窄，此更難處理。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2009-10-21[修回日期]2010-01-07

編輯/張惠娟