拇指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用

選擇一種供區(qū)破壞小而受區(qū)修復(fù)滿意的皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露一直是整形手外科的面臨的難題之一，其治療原則是盡可能地保留患指的長度和功能，一期覆蓋深層裸露的骨、肌腱組織，自2007年以來筆者應(yīng)用拇指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚軟組織缺損，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組病例20例，男12例，女8例，年齡20～58歲;致傷原因均為機(jī)械損傷，損傷部位為拇指末節(jié)指端或指腹側(cè)，清創(chuàng)后根據(jù)拇指指端或指腹皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，依創(chuàng)面布樣設(shè)計(jì)皮瓣大小為1cm×2cm～4cm×3cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì):根據(jù)缺損區(qū)創(chuàng)面布樣設(shè)計(jì)以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近側(cè)約5mm為皮瓣旋轉(zhuǎn)的軸點(diǎn)，以拇指背的橈背側(cè)或尺背側(cè)相當(dāng)于指背皮神經(jīng)行徑為軸線，蒂部長度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)面近端的長度，并適度延長0.5cm左右，并設(shè)計(jì)保留約寬3～4mm的皮橋，皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)比皮膚軟組織缺區(qū)范圍略大1～2mm。

1.2.2 手術(shù)方法:手術(shù)在臂叢麻醉下，上臂上氣囊止血帶。常規(guī)清創(chuàng)，清除拇指指端或指腹側(cè)挫傷壞死皮膚，如有骨折予以復(fù)位后用克氏針內(nèi)固定。根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)，切開皮瓣周邊，在切開皮瓣近端時(shí)在淺筋膜層找到皮神經(jīng)，并向近側(cè)游離0.5～1cm，于深筋膜下、拇指伸肌腱腱膜淺面分離皮瓣，注意切開皮瓣邊緣時(shí)注意皮膚與皮下組織縫合固定二針，并注意皮膚、深筋膜、皮神經(jīng)三者的連續(xù)性，以防止皮膚與皮下組織撕脫。依次結(jié)扎進(jìn)入皮瓣的淺靜脈，皮瓣的蒂部要保證帶有大于0.8cm左右寬度的筋膜，并注意使拇指背動(dòng)脈帶入筋膜蒂內(nèi)，松開止血帶后，確認(rèn)皮瓣的血運(yùn)后，經(jīng)寬敞的明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，縫合固定，在顯微鏡下將皮神經(jīng)與指神經(jīng)的殘端行端端吻合。供區(qū)創(chuàng)面如小于2cm，可直接拉攏閉合，如不能拉攏閉合，則取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離移植，包堆加壓固定。

2結(jié)果

應(yīng)用此皮瓣修復(fù)拇指指端和指腹側(cè)皮膚軟組織缺損20例皮瓣，20例皮瓣術(shù)后均一期愈合。術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月， 皮瓣質(zhì)地、外觀滿意， 手指外形功能良好，拇指指端溫痛覺及觸覺恢復(fù)(圖1～3)。

3討論

由外傷引起的拇指指端或指腹側(cè)皮膚軟組織缺損伴肌腱骨外露的治療上較為棘手，如行短縮指骨，行殘端修整，此法使拇指更加短縮畸形，進(jìn)一步使拇指的功能喪失，已為人們所搌棄。魚際皮瓣、胸壁皮瓣、交臂皮瓣等帶蒂皮瓣可修復(fù)此類型的軟組織缺損， 但術(shù)后非功能位體位制動(dòng)會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥， 還需二次手術(shù)斷蒂，臨床上已盡量不用;示指背側(cè)島狀皮瓣由于蒂部長度的限制，難以修復(fù)拇指指端和末節(jié)指腹的創(chuàng)面[1];應(yīng)用拇甲瓣或第二趾游離移植 可以完美修復(fù)， 不僅外形滿意，還可恢復(fù)較滿意的感覺功能， 但手術(shù)操作復(fù)雜， 風(fēng)險(xiǎn)大，需顯微外科技術(shù)，在基層醫(yī)院難以推廣應(yīng)用。

筆者復(fù)習(xí)解剖學(xué)關(guān)于拇指背皮膚血供特點(diǎn)，筆者發(fā)現(xiàn)拇指背動(dòng)脈來自橈動(dòng)脈的腕背段，起始處外徑(0.7±0.2)mm (0.5～1.2mm)，部位恒定，出現(xiàn)率為80%。在拇指掌指關(guān)節(jié)處，發(fā)出2～3 個(gè)分支，與拇指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈及拇指尺掌側(cè)固有動(dòng)脈之間在拇指近節(jié)指腹近側(cè)形成環(huán)狀吻合[2]。橈神經(jīng)淺支， 在橈骨莖突下2cm 鼻煙窩的遠(yuǎn)側(cè)， 相當(dāng)于第1、2 腕掌關(guān)節(jié)基底部， 又分為內(nèi)側(cè)分支和外側(cè)分支， 外側(cè)分支移行為第一掌背皮神經(jīng)， 再發(fā)出皮神經(jīng)分布于拇指橈尺側(cè)直至甲根[3-4]。

筆者根據(jù)有關(guān)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂的理論[5]筆者設(shè)計(jì)采用拇指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀蒂皮瓣一次修復(fù)拇手指末節(jié)指端和指腹側(cè)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，解剖皮瓣時(shí)同時(shí)將皮神經(jīng)和拇指背動(dòng)脈帶入皮瓣內(nèi)，取得了良好的臨床效果，手術(shù)一次完成， 筆者體會(huì)本皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn):①皮瓣具有拇指背動(dòng)脈及皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的雙重血供，因此皮瓣血供可靠;②皮瓣解剖時(shí)不用刻意去游離血管，因此手術(shù)操作簡單、安全，且不用犧牲拇指固有動(dòng)脈。

本皮瓣主要由依靠掌靜脈回流主要是通過指背淺表靜脈逆向呈“迷宮樣”回流，由寬約10mm 的筋膜皮下組織蒂中的靜脈血管網(wǎng)完成的。筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)此類皮瓣在術(shù)后皮血運(yùn)良好，除了少數(shù)病例遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰外，沒有出現(xiàn)明顯的靜脈血回障流礙，所有皮瓣均一期愈合，筆者考慮此類皮瓣同時(shí)具有拇指背動(dòng)脈和皮神經(jīng)營養(yǎng)血管供血，皮瓣供血的動(dòng)脈壓力較高，能有效推動(dòng)靜脈回流，不易出現(xiàn)皮瓣瘀血、青紫等靜脈回流障礙。

術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)注意應(yīng)比創(chuàng)面略大，以減輕皮瓣與受區(qū)縫合時(shí)的張力，蒂部則需帶一寬約3～4mm的皮橋，經(jīng)寬敞的明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，避免蒂部扭轉(zhuǎn)和壓迫[7];拇指背側(cè)島狀皮瓣皮膚薄，皮瓣組織結(jié)構(gòu)與指端結(jié)構(gòu)接近，質(zhì)地柔軟，筆者解剖皮瓣時(shí)將皮神向近端游良0.5cm左右，皮瓣轉(zhuǎn)移后，將皮神經(jīng)與拇指固有神經(jīng)顯微鏡下吻合，能恢復(fù)轉(zhuǎn)移皮瓣的溫痛覺及觸覺，并有效了防止了皮瓣的失神經(jīng)支配所致的皮瓣萎縮，使修復(fù)后的拇指外形飽滿，并有一定程度的感覺恢復(fù);手背供區(qū)則取全厚皮片游離移植后，膚色及色澤與周圍組織接近，修復(fù)后的手指背外形美觀，符合現(xiàn)代整形外科科原則。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2010-02-29 [修回日期]2010-04-27

編輯/張惠娟

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