運用整形外科方法治療心臟起搏器置入術后起搏器外露圍手術期的護理

安裝永久起搏器是治療嚴重緩慢性心律失常患者的重要手段，而術后常見并發癥有電極脫位、囊袋血腫、感染、起搏器功能障礙等[1]，而老年人安裝起搏器術后并發癥明顯增多，已引起臨床高度重視。起搏器置入術后一旦出現皮膚破潰、起搏器外露等并發癥，尤其是皮膚缺損，反復感染，常規抗炎治療很難見效，處理起來較棘手。自2008年～2009年12月我科對15例置入起搏器后外露的老年患者，采用術前行分泌物培養局部換藥，手術徹底清創，對于有局部皮膚缺損的患者，行局部皮瓣轉移修復缺損，加強圍手術期的護理，取得了滿意的效果。現將護理經驗報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料:本組患者共15例，男性10例，女性5例，年齡53～77歲，平均59.9歲，平均住院天數14.4天，最短8天，最長26天。

1.2處理方法[2]:術前行分泌物的培養加藥敏，每日換藥并充分引流。徹底清創切除外露起搏器處的感染皮膚，將起搏器、導引線及腔隙反復沖洗處于相對無菌狀態。腔隙剝離得足夠大，將起搏器置入，分層縫合切口。對于有局部皮膚缺損的患者，可設計局部皮瓣轉移修復缺損。將胸大肌下及原腔隙內分別放置負壓引流。術后根據分泌物的培養及藥敏試驗，采用有針對性的抗生素。全身靜脈應用抗生素5～7天，局部傷口使用0.25%甲硝唑葡萄糖液、敏感抗生素交替緩慢局部傷口滴注5～7天。

2結果

本組15例患者傷口均Ⅰ期愈合。術后隨訪3個月，未出現感染及起搏器再次外露等并發癥。

3護理

3.1 心理護理:老年患者安置永久性心臟起搏器后，生活質量提高，在心理上不同程度對起搏器產生依賴感，因此心臟永久性起搏器置入術后一旦出現皮膚破潰、起搏器外露則是較嚴重和較難處理的并發癥，易產生焦慮、恐懼、緊張、易激動等心理反應，增加患者的痛苦及心理壓力，患者常擔心引起全身感染或起搏器功能失靈而危及生命;攜帶起搏器的老年人同時患有其他疾病，住院期間可能會出現各種各樣的健康問題，既有客觀的原因，又有心理、家庭、社會、經濟的問題，反復多次的手術給患者及家屬帶來痛苦和經濟負擔，多數患者難以承受[3]。護士是他們就診遇時到的第一個人， 護士的言語態度都會使其產生強烈的反應，刺激性語言、冷冰冰的態度會增加其心理上的負荷，先入為主的第一印象可影響整個治療過程的心理狀態。應以理解患者的痛苦和心理狀況為根本，用關懷備至的語言傳遞心意。做到在治療中消除危機感，建立依賴與安全感[4]，護士應主動關心患者的心理反應，同情患者的痛苦，注意觀察患者的情緒，把握好交流的時機和技巧，積極地與患者和家屬溝通，及時了解患者的心理狀態，獲得信任取得合作。向患者詳細講解治療的過程，消除患者的心理負擔焦慮情緒，耐心解釋護理措施，消除患者的恐懼心理。運用成功病例現身說法增加患者戰勝疾病的信心，提高患者的應對能力，消除患者不良的心理和生理反應，使其能夠以最佳的精神狀態配合手術。

3.2建立良好的護患關系，營造和諧的交流氛圍:良好護患關系是實施心理護理的保證，只要不影響治療和診斷，可聽之任之，答應其提出的某些要求，來滿足其脆弱的自尊心理的需要，提高他們內在的應激力:①患者入院時應熱情接待，盡量安排患者自己想住的病房，入院后護士應立即通知主管醫師，診察患者，局部進行換藥及分泌物培養，讓患者感到醫務人員對患者的充分重視，為以后的交流與溝通打好基礎。②在護理工作中主動熱情地以真誠、溫和的態度與患者及家屬溝通，使其產生信任感，護士必須全面掌握患者的情況，包括身體狀況、心理狀況、經濟情況、婚姻狀況及接受教育的程度，既往病史，獲得患者急需解決的問題是什么，在實施心理護理做到有的放矢。

3.3 術前準備

3.3.1 術前加強營養:老年人因營養低下，易引起組織缺血、缺氧壞死，影響傷口愈合，同時，高齡患者機體較一般患者下降，術前需預防感冒，練習床上排便，請家屬配合指導患者練習，避免術后產生尿瀦留、便秘等并發癥。

3.3.2 協助醫師行起搏器處分泌物的培養加藥敏實驗，每日換藥并充分引流，為手術做好局部創面的準備。

3.3.3 全面觀察及常規檢查:對于術前患有其他疾病的患者，應做好全面觀察和護理，尤其是合并有高血壓、糖尿病的患者，術前應嚴格控制血糖及血壓，對于長期服用降壓藥的患者，術前晚及術晨不停藥，囑患者按照平時的服藥習慣服用，不受手術的影響，對于注射胰島素的糖尿病患者，術前晚及術晨應根據監測的血糖結果，決定是否注射胰島素。手術當日先護送患者至心內科更換臨時起搏器后再送至手術室進行手術。

3.4 術后護理

3.4.1生命體征的觀察:外露的起搏器經手術處理后，由心內科醫生摘除臨時起搏器，密切觀察生命體征的變化，進行持續的動態心電監護，重視患者的主訴，密切觀察病情變化的細微之處。

3.4.2嚴格無菌操作，確保傷口滴注通暢:術后使用0.25%甲硝唑葡萄糖液1000～1500ml/日和0.9%生理鹽水100ml中加入敏感抗生素，交替緩慢行傷口滴注，24h不間斷，具體使用方法:抗生素2次/日，時間為9:00～21:00，滴注速度4～5滴/min，中間使用0.25%甲硝唑葡萄糖液滴注，滴注速度10～15滴/min，為了防止負壓引流管堵塞，我們采用在滴注抗生素的前后，用0.25%甲硝唑葡萄糖液30ml快速沖洗，可有效的減少負壓引流管堵塞的發生。每日更換傷口滴注液時嚴格按照靜脈輸液法進行，同時一并更換沖洗所用的輸液管道。密切觀察引流情況，包括引流量、引流性質、引流是否通暢，并及時記錄，嚴格交接班，保持出入量的平衡，引流管與一次性胃腸減壓器相連，保持負壓狀態，注意保持引流管通暢，避免引流管受壓、扭曲，應及時傾倒引流液，隨著沖洗顏色的逐漸變淡，一般持續沖洗7天即可拔管。保持傷口敷料干燥，如在沖洗過程中敷料浸濕應及時更換，促進傷口愈合。

3.4.3加強營養支持及基礎護理:術后臥床休息7天，局部制動，由于傷口感染、發熱、情緒等因素影響，患者食欲差，攝入不足，因此，鼓勵患者加強營養，多進食高蛋白、高維生素、易消化的食物。蛋白質每日每公斤體重1.5～2g;補充充足的維生素A、維生素C、維生素B，促進傷口愈合，增強機體抵抗力[5]。

在傷口滴注期間，敷料潮濕易導致患者衣服或被褥浸濕。因此在更換敷料后及時更換干凈的病號服、被褥，保持患者衣物及床單的干爽、整潔，增加患者的舒適度，協助患者定時按摩肩胛處皮膚，防止壓瘡的發生，護士應及時關注患者的情緒變化，引導患者保持開朗平和的心態，并保證足夠的睡眠。

[參考文獻]

[1]張建軍，楊新春，胡大一，等. 462例永久起搏器置入術并發癥的相關因素分析及防治對策[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18 (6):456.

[2]馬顯杰，夏煒，張輝，等.起博器外露的處理方法及原因分析[J].中國美容整形外科雜志，2007，18(5):363.

[3]趙慶華.起搏器術后遠期并發癥的處理[J]. 中華護理雜志，2000， 35(7):442.

[4]于鳳云.護士語言在老年心理護理中的運用[J] .家庭護士，2007，9 (5):29.

[5]范秋萍，張會芹，李改換，等.心臟起搏術后切口感染危險因素研究[J].河南醫科大學學報，2000，35(1):62.

[收稿日期]2010-03-08 [修回日期]2010-04-08

編輯/賀艷梅