新型敷料在供皮區創面的應用

在燒傷整形外科中，游離皮片移植術后存在供皮區本身的修復問題，如取皮留下的創面過大，該創面愈合時間較長，容易繼發感染，形成瘢痕攣縮，最終影響美觀甚至帶來功能障礙等風險。目前，臨床治療中為促進供皮區創面良好愈合，減少瘢痕的增生，常常通過對供皮區創面應用敷料達到這一目的。隨著對創面愈合機制的研究深入，人們認識到使用敷料不僅能覆蓋創面，而且能促進創面愈合。在這種觀點的指導下，人們嘗試在創面運用不同的敷料。近年來，隨著材料學和工業學的發展，創面敷料發生了革命性的變化，多種新型敷料應運而生，并被積極用于臨床[1]。本文就臨床供皮區創面新型敷料的研究進展綜述如下。

1新型敷料的分類

用于人體創面的敷料，有傳統敷料和新型敷料的劃分。其中，新型敷料包括生物敷料、合成敷料和組織工程創面覆蓋物等。

1.1生物敷料:包括羊膜、輻照豬皮、膠原類敷料、自體皮、同種異體皮等。

1.1.1羊膜:羊膜為來自于胎兒絨毛膜表面，無血管神經組織和淋巴的透明薄膜。厚度約0.08～0.30mm，其外層為疏松結締組織，內層為上皮細胞組織。單層羊膜在臨床應用時有很多不足，如質脆、易裂、不耐壓、保溫保水性差，并且遇到創面滲出液較多時容易溶解，故目前主要將其制成復層輻照羊膜，或者經戊二醛浸泡處理制成羊膜敷料。經改良后的羊膜較好地避免了上述缺點，同時，其附著性、透氣性較好，又無免疫原性，因此臨床應用效果較佳[2]。

1.1.2 輻照豬皮:為厚約0.4～0.6mm的斷層皮片，經清水沖洗、軟化后，洗滌3次并吸干，用3.5M radγ射線照射滅菌后常溫保存備用。臨床工作中，輻照豬皮生物敷料廣泛應用于Ⅱ度燒傷及削痂后創面，取得了較好結果[2]。

1.1.3 膠原類敷料:膠原類敷料是人造生物敷料的代表，其主要基質為膠原，故又稱為膠原生物敷料，膠原生物敷料的促愈合作用表現在膠原生物敷料具有一定的止血促凝作用，還可誘導多種細胞增殖分化[2-3]。

1.1.4 殼聚糖敷料:殼聚糖是從蟹殼、蝦皮或真菌胞膜中提取的經脫乙酰化后形成的一種多聚糖胺，它是幾丁糖的衍生物，對創面滲出液吸水能力強、透氣性好，對傷口滲血有止血作用，且能促進創面愈合，并可作為藥物的緩釋載體。殼聚糖免疫原性很弱，且無毒性，與生物組織的相容性好，可自然降解抗膠原酶，有廣譜的抑制細菌、真菌生長及止血止痛作用，是外科創面應用的較好材料[4]。另外，天然生物敷料如自體皮、同種異體皮等在臨床和實驗工作中較多應用，已成為公認的創面覆蓋物。

1.2 合成敷料:合成敷料包括薄膜類、水凝膠類、藻酸鹽類、泡沫類、水膠體類敷料等[1]。

1.2.1薄膜類敷料:薄膜類敷料主要由聚氨酯類材料和脫敏醫用粘膠組成。此類敷料的特點是透明，便于觀察傷口，由于它能密切粘附于創口表面，可有效保持創面滲出液，從而提供有利于創面愈合的濕潤環境[5-6]，另外，因為暴露的末梢神經纖維被保護在等張滲液中，創口疼痛會明顯減輕，但是這類敷料沒有吸收性能，不適于滲液多的創面。

1.2.2水凝膠類敷料:這類新型敷料的主要作用為自體清創，作用機制是在濕潤環境中依靠創面自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死物質。主要成分為純水70%～90%、羧甲基纖維索及其他一些附加成分。

1.2.3水膠體類敷料:水膠體類敷料是由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合形成。此類敷料可吸收少量到中量滲液，具有部分清創作用。水膠體敷料具有吸收滲液的能力，敷料的親水微粒與傷口滲出液相互作用，在傷口表面形成一層濕潤的膠狀物，能防止細菌入侵。值得注意的是水膠體類敷料并不透明，它屬于完全密閉性，空氣不能透過，換藥時會有異味，創面上常常殘留棕黃色粘性物質，容易被誤認為感染性分泌物[7]。

1.2.4泡沫類敷料:新型的泡沫類敷料主要由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫組成，外層為疏水材料，內層為親水材料。此類敷料具有多孔性，表面張力低，富有彈性，可塑性強、輕便，對滲出液的吸收力可達到敷料本身重量的l0倍，對氧氣及二氧化碳幾乎完全通透，可作為藥物載體[4]。

1.2.5藻酸鹽類敷料:新型藻酸鹽類敷料的主要成分取自海水中的藻類，它是利用藻類中類似纖維素的不能溶解的多糖藻酸鹽制成的敷料。此類敷料吸收滲液的能力最強，可以吸收相當于自身重量20倍的液體，能有效控制滲出從而減少換藥次數。貼用該類敷料后會在傷口表面形成凝膠類物質，所以敷料具有部分清創作用。并且，該類敷料中含有大量的鈣離子，所以還有輕微的止血作用。需要注意的是，由于藻酸鹽類敷料強大的吸水膨脹性，換藥時需要第二層敷料固定[8]。

1.3 組織工程覆蓋物:主要包括角質形成細胞膜片、真皮替代物等。

1.3.1角質形成細胞膜片:是通過刺激創面殘余的角質細胞增生而促進創面愈合。缺點是薄而易碎，在深度創面上難以存活，創面愈合后瘢痕攣縮明顯，易破潰，抗感染能力差。因此，臨床應用受到一些限制[7]。

1.3.2真皮替代物:以真皮作為基質或去除表皮和真皮中的所有細胞成分，只保留表皮層與真皮層之間的基底膜，以此促進成纖維細胞的生長，成為永久性真皮覆蓋物[9]。

1.3.3復合皮膚替代物:復合皮膚替代物是在培養的成纖維細胞表面覆蓋一層角質形成細胞，由于其細胞培養周期較長，成本昂貴，難以大量生產，其臨床應用受到較大限制[10]。

2 供皮區新型敷料的應用

2.1生物敷料

2.1.1膠原類敷料:膠原蛋白是主要的結締組織蛋白，對組織重建和創面愈合起著重要的生理功能:一方面，損傷性創面的形成促進膠原與血小板粘連，使血小板具有向創面周圍聚集的趨化性，并且激活血小板使其釋放多種蛋白水解酶，激活白細胞的趨化性，產生多種血小板衍生生長因子(PDGF)和轉化生長因子(TGF-β)[11-12];另一方面，膠原還具有激活多種細胞的功能，從而促進創面的愈合[12]。有學者采用臨床隨機對照實驗研究法，應用低壓凍干牛Ⅰ型膠原作用于人體供皮區創面，觀測到其應用后能促進創面上皮增生，愈合時間較常規凡士林紗布明顯縮短(分別為9.09天和11.2天)，且在供皮區創面愈合早期能減輕疼痛[13]。目前，膠原類敷料被廣泛用于臨床領域，尤其在供皮區創面。

2.1.2殼聚糖敷料:在殼聚糖敷料的應用研究中，殼聚糖能促進供皮區創面上皮形成和真皮神經血管再生，從而改善創面的愈合[14]。例如，在供皮區創面分別應用殼聚糖敷料與藻酸鹽敷料，進行對照研究，發現兩者在創面愈合時間上沒有顯著差異，但在愈合后期(2周時)減輕瘢痕增生和色素沉積有顯著差異，研究結果表明殼聚糖敷料的療效較好[14]。

2.1.3輻照豬皮:由于自體皮和同種異體皮的來源極為有限，有學者研究使用動物異種皮取代自體皮或異體皮移植。由于豬與人有較高的同源性，且來源廣泛，價格低廉，故豬皮被加工后制成的含有表皮、真皮層的輻照豬皮被廣泛應用于臨床，尤其是深度燒傷切削痂創面和供皮區[15]。

2.2 合成敷料

2.2.1水膠體敷料:此類敷料在中厚皮片供皮區創面上造成一個密閉、濕潤的創面環境促進創面的愈合[16]。但大量吸收滲出物后可因膠體的膨脹而導致敷料與創口分離，會給細菌的侵入繁殖提供機會，因此使用水膠體敷料處理供皮區創面時應外加適量的紗布包扎。臨床觀察發現由于單位面積的水膠體吸收水分是有限的，因此對于滲出較多的供皮區創面，將水膠體敷料打洞后使用，既充分利用了水膠體敷料為創面提供的密閉濕潤環境，又保證了充分的引流[17]。

2.2.2泡沫類敷料:創面愈合理論中提出了創面濕度檢測分析，該理論提出經表皮水分的丟失是上皮組織形成水合層和上皮再生創面愈合的重要標志[18]。通過臨床對照實驗研究證實，泡沫類敷料在創面愈合中經表皮丟失水分較空白對照組少，且表皮增生厚度薄。因此，對于供皮區創面，尤其對全厚皮片移植術后供皮區創面的愈合時間、滲出物、創面疼痛、增生性瘢痕及色素沉著進行檢測評估，證實了該類敷料的諸多優點:①明顯縮短創面愈合時間;②減少滲出物及分泌物;③減少敷料更換次數，以減少換藥時對愈合創面上皮的損傷;④創面增生性瘢痕形成減少[19]。

2.2.2藻酸鹽敷料:將藻酸鹽敷料用于中厚皮片供皮區創面上形成一個半密閉、濕潤的傷口環境，促進創面上的角化細胞數量增多，生長能力增強，提高了上皮細胞的再生能力。有學者通過基礎實驗研究，將藻酸鹽敷料應用于鼠背全厚皮膚切除創面，檢測其創面愈合過程中第3、5、7、14、28天TGF-β、VEGF、Ⅰ型膠原的表達變化情況，探討藻酸鹽敷料促進創面愈合，減輕增生性瘢痕形成及創面色素沉著的作用機制[17]。臨床工作中對供皮區創面應用不同敷料進行隨機對照研究，明顯縮短了創面愈合時間及創面的疼痛感[20]。

2.2.3 水凝膠敷料:與傳統的紗布敷料相比，水凝膠敷料使創面愈合時間提前、降低了感染率、減輕了患者的痛苦，并且減少了醫療費用。按照臨床規范進行取皮操作，供皮區創面立即使用水凝膠敷料，邊緣超過創面2cm，外覆無菌紗布少許，輕輕加壓用膠布或繃帶等包扎固定，術后按無菌操作方法更換敷料。之后隨時觀察敷料下方若無積血或少量積液，減少更換敷料的頻率，甚至不用更換，直至創面愈合[21]。

2.3合成敷料聯合:合成類敷料在臨床中的應用各有其優缺點，為了取其優點，減小副反應，各類合成敷料的聯合應用正成為一大趨勢。例如:將泡沫類敷料與藻酸鹽類敷料聯合應用于供皮區創面，泡沫類敷料屬于保濕性敷料，藻酸鹽敷料能提供微酸環境，兩者聯合應用后其創面的pH值顯示最低，明顯偏酸，抑菌效果增強，加以合適的保濕性，能較長時間維持藻酸鹽敷料在傷口表面形成的凝膠，從而使愈合時間進一步提前[8，22]。薄膜類敷料與藻酸鹽敷料聯合應用，兩者聯合應用的優點是對供皮區創面有很好的止血效果，且使醫務人員對供皮區創面的護理和換藥更為便捷;但聯合應用也帶來新的問題，容易造成創面愈合過程中滲出液排放困難、形成浸漬，以及在更換敷料過程中對創面新生表皮的損傷[23]。薄膜類與水膠體敷料的聯合應用，將水膠體敷料用4-0絲線縫合在薄膜類敷料中央，減少水膠體敷料的用量，從而更為經濟;且兩者聯合解決了滲出物較多的創面愈合問題，便于將較多的滲出物釋放排出，減少浸漬從而保持創面的清潔;另外，薄膜類敷料具有皮膚粘附性，柔軟方便更換 [7]。總之，合成類敷料及其聯合應用在臨床中正變得越來越廣泛。

3展望

隨著創傷修復理論、組織工程及高分子材料的研究和發展，新近，對創面敷料提出了“能保持傷口濕潤環境、去除多余的滲液、允許氣體交換、隔熱、隔離細菌、能除去傷口感染的毒素和微粒、允許軀體移動而不對傷口造成損傷的‘理想敷料'的概念”[24]。在現代科學技術發展的推動下，應用各型敷料使創面愈合縮短并減少瘢痕增生已成為修復整形工作的重心，其中對促進供皮區創面更快更好愈合的各型敷料不斷探索深入，并廣泛應用于臨床，結合科研實驗與臨床實際將為供皮區創面修復的研究開辟出新的方向。

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[收稿日期]2010-03-15 [修回日期]2010-05-04

編輯/李陽利