護(hù)理干預(yù)在人工肝治療重型肝炎中的應(yīng)用

【摘要】:我國(guó)作為病毒性肝炎的患病大國(guó)，重型肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)重肝)病情危重、復(fù)雜、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率較高，近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外人工肝支持治療持續(xù)深入的研究與廣泛應(yīng)用給重肝患者安全渡過(guò)危險(xiǎn)期及為肝移植創(chuàng)造了條件。目的:探討人工肝支持系統(tǒng)在治療重肝過(guò)程中易出現(xiàn)的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策。方法:對(duì)90例重肝肝衰竭患者，隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組和非護(hù)理干預(yù)組。觀察治療前、治療中、治療后各種不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果:護(hù)理干預(yù)組的不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于非護(hù)理干預(yù)組的患者。結(jié)論:通過(guò)護(hù)理干預(yù)組行人工肝治療可以減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證人工肝治療順利進(jìn)行，確保了病人的安全。

【關(guān)鍵詞】:重肝;人工肝治療;血漿置換;護(hù)理干預(yù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)06-156-2

重肝是一種病死率極高的疾病，它嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。目前進(jìn)行的內(nèi)科綜合治療的療效不理想。人工肝支持系統(tǒng)﹝artificial liver support system，ALSS)簡(jiǎn)稱(chēng)人工肝(artificial liver，AL)，是國(guó)外20世紀(jì)50年代開(kāi)始逐漸發(fā)展起來(lái)的，為重肝患者提供體外肝功能支持的治療方法，給重肝患者的治療開(kāi)辟了新途徑。已成為治療重型肝炎的重要手段，由血漿置換、血液透析、血液灌流吸附、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等組成，其中血漿置換(plasma exchange，PE)是目前人工肝最常用和主要的方法[1]。血漿置換是通過(guò)血漿分離器濾出并丟棄含有毒素及致病物質(zhì)的血漿，代以置換同等量的同型新鮮血漿，同時(shí)補(bǔ)充患者缺乏的白蛋白、凝血因子，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，代替肝功能，贏得肝細(xì)胞修復(fù)時(shí)問(wèn)，使患者過(guò)渡到肝臟再生而康復(fù)或?yàn)楦我浦驳却└乌A得時(shí)間[2]。但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生低血壓、低血鈣、過(guò)敏反應(yīng)、精神緊張、出血、感染等并發(fā)癥。針對(duì)可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。我科于2003年10月～2009年8月對(duì)90例行人工肝血漿置換的重肝患者實(shí)施有計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)。明顯減輕了恐懼焦慮等不良情緒，減少了術(shù)中術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證了人工肝治療的順利進(jìn)行，保證了患者的安全。現(xiàn)報(bào)道如下:

1臨床資料與方法

1.1臨床資料:90例重肝全部是來(lái)自2003年10月～2009年8月我院住院的重肝患者，診斷均符合2000年全國(guó)病理性肝炎會(huì)議制訂的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。對(duì)其采取不同護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。

1.2儀器與材料:北京偉力血漿置換儀，P2S(中空纖維膜型)血漿分離器，血路管，穿刺針，肝素或低分子肝素，生理鹽水，血漿。

1.3方法:將所有病例按治療時(shí)間分為2組。2003年10月至2005年l2月行人工肝血漿置換術(shù)患者32例治療72次設(shè)為對(duì)照組:其中男22例、女10例，年齡28～68歲、平均39.5歲。其中慢性重型肝炎26例，藥物肝炎2例、亞急性肝炎4例。2006年1月至2009年8月行人工肝血漿置換術(shù)患者58例治療110次設(shè)為干預(yù)組。其中男44例、女14例，年齡22～63歲、平均38.2歲。其中慢性重肝49例、藥物性肝炎3例、亞急性肝炎6例。2組患者性別、年齡、病種比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.4統(tǒng)計(jì)方法:使用SPSSl2.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2護(hù)理措施

2.1干預(yù)組

2.1.1術(shù)前干預(yù)

①心理干預(yù):目前接受人工肝治療的患者病情都較重，藥物療效不顯著，加之對(duì)人工肝支持系統(tǒng)了解甚少，害怕穿刺，擔(dān)心在手術(shù)中發(fā)生意外，另外加上費(fèi)用昂貴等問(wèn)題，都會(huì)加重患者的心理壓力，表現(xiàn)為憂(yōu)慮和恐懼。預(yù)防措施:關(guān)心體貼患者，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，取得其高度信任，對(duì)患者的言行、情緒、配合治療及飲食睡眠等情況進(jìn)行觀察和分析，摸清患者存在哪些心理障礙及產(chǎn)生的原因，通過(guò)有針對(duì)性的引導(dǎo)，幫助其自我調(diào)節(jié)，消除心理障礙，保持穩(wěn)定情緒。同時(shí)積極爭(zhēng)取家屬的密切配合，向患者及家屬闡明人工肝治療雖然費(fèi)用較高，但能有效控制病情，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，相對(duì)單純藥物治療效果更好。讓患者感到家庭的溫暖以此減輕患者心理壓力增加其依從性。

②健康教育:患者及家屬大多不了解人工肝治療方法，心理壓力較大，對(duì)其安全性及療效缺乏信心，擔(dān)心治療失敗或治療中意外情況的發(fā)生，向患者及家屬簡(jiǎn)要講解人工肝治療的原理，效果和方法。使患者及家屬對(duì)治療過(guò)程初步了解，可介紹典型成功病例，消除患者顧慮。最大限度減輕其緊張心理，取得配合。

③評(píng)估患者病情:如肝功能、凝血酶原時(shí)間等情況。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。凡血壓偏低、心率快、體溫高須糾正以后才行人工肝治療。

④環(huán)境的準(zhǔn)備:治療室單獨(dú)設(shè)立。嚴(yán)格消毒，每次進(jìn)行治療前對(duì)治療室行空氣消毒2小時(shí)，地面及物表用含有效氯1000mg/L的84消毒液擦拭，治療室內(nèi)安裝空調(diào)，使室溫保持在220C～260C。根據(jù)病情予以保暖，以促進(jìn)末梢循環(huán)。

⑤患者準(zhǔn)備:病人嚴(yán)格臥床休息。根據(jù)病情適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量，給予高熱量、高維生素、低脂、低鹽飲食。治療前一餐鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水。并在術(shù)前排空大小便。

⑥物品準(zhǔn)備:治療室除常規(guī)配備人工肝治療儀外，還配備心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、恒溫器、輸液架、搶救藥品及器械等。

⑦建立體外循環(huán):術(shù)前為患者進(jìn)行頸(股)靜脈穿刺置管術(shù)，采用高流量的雙腔導(dǎo)管，保證血流量充足穩(wěn)定。

2.1.2常見(jiàn)并發(fā)癥的干預(yù)

①血漿過(guò)敏反應(yīng):是術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，除各種過(guò)敏源外，與供血血漿中抗白細(xì)胞抗體有關(guān)。為防止血漿過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，均于置換開(kāi)始時(shí)給予非那根25mg肌注，治療中用生理鹽水500mL+氫化考的松100mg在治療中維持靜滴的措施防止過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，術(shù)前須做好“三查七對(duì)”，嚴(yán)格核對(duì)血型、日期，了解患者有無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、全身蕁麻疹等過(guò)敏跡象，應(yīng)立即給予地塞米松5mg靜注，或異丙嗪25mg肌注，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，以緩解癥狀。正確保存和融化血漿，應(yīng)在水溫不超過(guò)37℃水中震蕩融化。治療中應(yīng)密切觀察，爭(zhēng)取在最早時(shí)間里發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生的瘙癢、蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)跡象，以便盡早遵醫(yī)囑予及時(shí)處理，將患者因過(guò)敏反應(yīng)帶來(lái)的不良后果降至最低。

②血壓下降:多為一過(guò)性血壓下降。于治療初出現(xiàn)，主要考慮為有效血容量減少，血漿置換時(shí)血漿滲透壓下降，血管內(nèi)水分移人組織中造成血容量減少或血漿置換過(guò)程中血液輸出速度過(guò)快，輸出量過(guò)多等原因?qū)е卵獕合陆怠ａ槍?duì)這些情況，采取的預(yù)防措施有:血泵速度從50～70mL/min開(kāi)始，根據(jù)血壓和病人反應(yīng)以10mL/min的速度緩慢遞增至120mL/min的速度維持，一旦出現(xiàn)血壓下降，立即減慢血流速度和血濾出速度，同時(shí)快速輸入平衡液，必要時(shí)用升壓藥。部分患者過(guò)于緊張、疼痛刺激也可造成血壓一過(guò)性下降，要充分做好患者的心理護(hù)理。術(shù)前應(yīng)建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓、脈搏變化，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色及末梢循環(huán)，當(dāng)患者血壓低于90/60mmHg或出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸人并輸入林格液或升壓藥。

③出血傾向:重型肝炎患者本身存在凝血機(jī)制障礙，血漿置換時(shí)經(jīng)過(guò)肝素化過(guò)程及大劑量血漿置換，常引起血漿中大量凝血物質(zhì)及血小板丟失，使患者出血或原有出血癥狀加重。主要表現(xiàn)為患者深靜脈置管處滲血不止。采取的預(yù)防措施:治療前應(yīng)根據(jù)患者凝血酶原時(shí)間在保證管路暢通情況下盡量減少肝素用量，治療后應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素。要注意觀察患者的面色、意識(shí)、穿刺部位有無(wú)滲血等，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告，遵醫(yī)囑及時(shí)處理。

④枸櫞酸鈉毒性反應(yīng):因血漿中含有枸櫞酸鈉抗凝劑，可競(jìng)爭(zhēng)性地與體內(nèi)鈣結(jié)合，使血鈣降低，表現(xiàn)為口唇、面部、手足發(fā)麻或有眼花、胸悶、下肢抽搐，經(jīng)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10mL后迅速緩解。為預(yù)防枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)，常規(guī)術(shù)前予以1O%葡萄糖酸鈣10mL+5%葡萄糖50mL靜脈滴注，能減少低鈣血癥的發(fā)生。

⑤感染:重型肝炎患者白蛋白及白細(xì)胞均減少，機(jī)體抵抗力下降，加上在血漿置換過(guò)程中丟棄大量含有致病因子的血漿而造成免疫球蛋白喪失，進(jìn)一步降低對(duì)病原微生物的抵抗力，極易并發(fā)感染。因此，術(shù)前要全面了解患者情況，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，保護(hù)好血管，避免反復(fù)穿刺，穿刺結(jié)束后，固定好單針雙腔管，并予3M敷料覆蓋;術(shù)后保持局部敷料的清潔干燥，每1～2天局部予0.5%的碘伏消毒，并更換敷料，夏季每天更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)紅、腫、痛及有無(wú)膿性分泌物，以及病人的體溫情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。治療環(huán)境應(yīng)嚴(yán)格消毒，對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離。

2.1.3術(shù)后干預(yù)

①密切觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。每天監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓，觀察神志、插管處是否有淤血、皮下出血或血腫，導(dǎo)管有無(wú)脫出，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

②囑患者臥床休息，如為股靜脈置管，囑病人屈腿角度應(yīng)大于90度，鼓勵(lì)并協(xié)助患者做主動(dòng)或被動(dòng)的膝關(guān)節(jié)伸屈或踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，增加股靜脈血流速度，但要避免過(guò)度活動(dòng)，密切觀察下肢有無(wú)腫脹，以及肢體色澤、溫度是否改變，淺靜脈是否充盈。

③導(dǎo)管的護(hù)理:用抗生素(肝素、萬(wàn)古霉素混合液封管)正壓封管，防止導(dǎo)管堵塞。保持置管部位的清潔干燥，外口管路末端用紗布包裹，減少了感染的發(fā)生。固定好導(dǎo)管防止脫落，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞切忌向內(nèi)推入，以防血栓脫落造成栓塞，可負(fù)壓抽吸將凝塊吸出。如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、疼痛時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)。置管處定期更換敷料，有污染及時(shí)更換。

④飲食干預(yù)。人工肝治療后由于體內(nèi)毒素暫時(shí)性下降，及內(nèi)環(huán)境的改善，以及部分人工肝治療應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素防過(guò)敏。術(shù)后患者食欲可有不同程度改善，而此時(shí)患者的肝臟功能及胃腸道水腫充血未完全恢復(fù)。突然進(jìn)食過(guò)量尤其食入過(guò)多蛋白質(zhì)，可引起血氨升高。肝昏迷及消化道出血。因此在冶療后24～48h內(nèi)應(yīng)控制飲食，可少吃多餐流食，給予高糖、低脂易消化食物，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白及含維生素較豐富的飲食，出現(xiàn)肝性腦病時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，出現(xiàn)上消化道出血酌情給予冷流質(zhì)或禁食。

2.2對(duì)照組給予一般護(hù)理，如:術(shù)前介紹、生命體征的觀察、術(shù)后創(chuàng)口的護(hù)理等。

3結(jié)果(見(jiàn)表1)

由表1中可以看出，干預(yù)組的各種不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

4討論

血漿置換是一種有效的人工肝支持療法。行血漿置換治療可使患者生存率有不同程度的提高。但在血漿置換的過(guò)程中及治療后各種并發(fā)癥常有發(fā)生。對(duì)人工肝患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各護(hù)理干預(yù)措施。使患者了解到血漿置換的相關(guān)知識(shí)，緩解了恐懼、焦慮等不良情緒，減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于血漿置換治療的順利完成。取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。要求我們醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心、堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的操作技能，才能保證病人的生命安全。

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