重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床分析及治療關(guān)鍵

【關(guān)鍵詞】:有機磷農(nóng)藥;治療關(guān)鍵

【中圖分類號】R139+3【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 06-040-1

筆者在基層醫(yī)院從事內(nèi)科臨床工作，有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是農(nóng)村常見急診，其發(fā)病急驟，進展快，變化迅速，病死率高。死亡者大多為重度中毒者。故提高搶救有機磷農(nóng)藥重度中毒者的成功率具有重要意義。現(xiàn)就有關(guān)口服有機磷農(nóng)藥中毒的臨床分析及治療中的幾個關(guān)鍵問題闡述如下:

1臨床分析《實用內(nèi)科學》將AOPP的臨床表現(xiàn)分為3類癥狀:①毒蕈堿樣作用:患者多汗、縮瞳、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、支氣管平滑肌痙攣、支氣管分泌物增多、心跳減慢。②煙堿樣作用:肌張力增強、肌纖維震顫，肌束顫動，心率加快，甚至全身抽搐，可因呼吸肌麻痹而死亡。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應:頭昏、頭痛、眼花、軟弱無力、意識模糊、甚至昏迷、抽搐，可因中樞性呼吸衰竭而死亡。[1]

死亡原因大多見于:①呼吸衰竭:AOPP導致的呼吸衰竭分中樞性和周圍性。有機農(nóng)藥脂溶性大，易通過血腦屏障，引起腦水腫、腦損害，可直接抑制呼吸中樞，引起或加重中樞性呼吸衰竭。早期阿托品用量不足或減量過早過快，體內(nèi)殘毒吸收發(fā)生反跳，都是形成呼吸衰竭的原因。②窒息:中毒后因嘔吐、抽搐而造成窒息死亡。③心臟損害:多數(shù)患者有心肌纖維斷裂現(xiàn)象。加之中毒后乙酰膽堿(Ach)堆積發(fā)生中毒性心肌炎至心跳驟停。④肝腎損害:有機磷農(nóng)藥經(jīng)消化道進入體內(nèi)主要經(jīng)肝臟代謝及經(jīng)肝腸循環(huán)，造成肝臟的損害，甚至衰竭。毒物經(jīng)腎臟排泄也會引起腎臟功能減退或衰竭，延長了毒物在體內(nèi)的存留時間，加重了肝腎損害。

2治療關(guān)鍵對重度中毒的治療關(guān)鍵應注意毒物的清除及阿托品的合理應用上。

2.1清除毒物

①去除污染物:皮膚污染者，立即用肥皂清洗。眼部污染用生理鹽水清洗。②洗胃:盡快徹底洗胃是搶救成功的重要前提。洗胃時必須遵循徹底、多次和阻止重吸收為原則。盡量使用洗胃機，應注意先抽凈胃內(nèi)容物后再反復灌洗。洗胃液用2%碳酸氫鈉液，溫度以30℃～38℃為宜(2%碳酸氫鈉液一方面吸收后有利于糾正體內(nèi)部分酸中毒，另一方面可降低農(nóng)藥毒性)。每次300～500ml，保持出入量平衡，總液體量在2萬～3萬ml左右。以洗出液無農(nóng)藥氣味，顏色與灌入液一致為標準。對服藥量大，治療效果欠佳者，可停留胃管反復洗胃，每4小時再洗一次，可連續(xù)2～3天。胃管留置還可以為患者早期進行鼻飼營養(yǎng)，以增強體質(zhì)。洗胃后從胃管灌入20%甘露醇25ml+活性炭30g+碘解磷定2g+阿托品5mg保留或者含思密達的瀉劑導瀉，是為了保護胃腸粘膜，減少殘存的毒物和胃腸粘膜的接觸，減少重吸收。

2.2阿托品的應用

阿托品仍是目前國內(nèi)外救治有機磷農(nóng)藥中毒的傳統(tǒng)方法，但其用法用量不易掌握，導致死亡率較高，故根據(jù)病情變化合理使用阿托品是搶救有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵。

阿托品的應用原則:早期，快速足量，反復間斷給藥。

盡快達到阿托品化:①早期是指一旦診斷成立，就立即使用阿托品。切勿忙于洗胃忽視阿托品的使用。重度中毒的病人應在半小時內(nèi)阿托品化，然后靜脈維持，調(diào)整，以迅速控制毒蕈堿樣癥狀及部分中樞神經(jīng)癥狀;②足量是指藥物劑量能迅速實現(xiàn)阿托品化而達到治療作用，但又不會造成阿托品中毒;③反復用藥:阿托品的生物半衰期短，注射后1～4分鐘效應開始，8分鐘內(nèi)達到高峰，一小時開始消失，一般僅維持2～3個小時。為避免蓄積中毒，一般靜脈注射時間間隔>15分鐘。故應反復間斷給藥。

阿托品化的指標:①顏面潮紅;②心率增快，尿潴留;③體溫上升，但<=37.5℃;④瞳孔擴大(<=5mm)不再縮小;⑤腺體分泌減少，肺部啰音消失，大汗停止，口腔皮膚干燥，流涎消失。其中口腔和皮膚黏膜干燥，心率增高，肺部啰音減少是判斷阿托品化的可靠指標。判斷阿托品化的指標要全面，不可片面1～2項指標概括一切，有時出現(xiàn)阿托品中毒仍不見瞳孔散大，可能是因為眼睛被有機磷農(nóng)藥污染。在掌握阿托品化的臨床表現(xiàn)的指標時，務必注意:①不可求全，亦不可單憑1～2項指標;②要區(qū)分適量和過量;③不是所有的阿托品化指標都是恒定不變的。

2.3預防中間綜合癥(中間肌無力綜合征IMS)及反跳的發(fā)生

IMS多發(fā)生在有機磷中毒后2～4天，神志清醒后。文獻報道發(fā)生率約在7%左右。這是有機磷中毒經(jīng)過救治在急性膽堿能危象消失后，繼遲發(fā)型周圍神經(jīng)病變之前出現(xiàn)肌無力為突出表現(xiàn)的綜合癥。因其在發(fā)生時間上介于前兩者之間，故命名為中間綜合癥。早期訴有胸悶，隨后咳嗽，抬肢抬頭無力，但感覺正常。數(shù)分鐘至數(shù)小時即可出現(xiàn)呼吸漸停，紫紺昏迷。發(fā)生的原因多為中毒時未及時應用復能劑或用量不足再加上毒物清除不徹底片面強調(diào)大劑量阿托品的使用。一旦出現(xiàn)IMS，應及時給與氣管插管，呼吸機輔助呼吸;聯(lián)合抗生素應用，預防肺部感染，維持水電解質(zhì)平衡，預防腦水腫，改善腦代謝。

反跳是有機磷農(nóng)藥中毒過程中嚴重的并發(fā)癥，預后差，病死率高。主要由于洗胃不徹底，毒物繼續(xù)在腸道吸收;乙酰膽堿積聚增多，忽視標本兼治的原則。阿托品減量過快，間隔時間過長。一旦發(fā)生反跳，應迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數(shù)倍至數(shù)十倍，以對抗體內(nèi)更多的乙酰膽堿積聚。持續(xù)高濃度吸氧，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。

口服有機磷農(nóng)藥重度中毒病情兇險，變化快，病死率高，應加強生命監(jiān)測。

參考文獻

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(第12版)上冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，5-801.