我國殯葬服務中差錯事故的調查剖析——以媒體披露的 43例典型差錯事故為例

楊德慧 謝 敏 李伯森 王永闊

（1.民政部一零一研究所,北京 100070;2.中國防衛科技學院,北京 101601）

我國殯葬服務中差錯事故的調查剖析
——以媒體披露的 43例典型差錯事故為例

楊德慧1謝 敏2李伯森1王永闊1

（1.民政部一零一研究所,北京 100070;2.中國防衛科技學院,北京 101601）

文中對 43例殯葬差錯事故進行剖析,發現殯葬差錯事故產生主要原因。在此基礎上,提出了減少差錯事故的主要方法與措施。

殯葬;殯葬服務;差錯事故

殯葬服務是一項社會性、公益性較強的特殊服務。目前,殯葬行業已連續五年被稱為“暴利”行業,社會各界對殯葬服務不滿之詞越來越多,因違規、違紀、發生差錯事故等被媒體曝光的事件也屢見不鮮。群眾對殯葬服務的不滿意以及引起的法律糾紛日益增多。這使得我們不得不思索:殯葬服務過程中的差錯事故是如何發生的?差錯事故給喪屬造成了怎樣的傷害?如何杜絕差錯事故的發生?怎樣提高殯葬公共服務水平?本文選取從 1993年～2009年期間我國媒體公開報道的 43例典型案例進行分類比較,剖析了差錯事故產生原因、表現及預防對策。

一、43例典型差錯事故的基本情況

1.1993 年～2009年期間我國媒體公開報道的 43例典型差錯事故分布情況

43例典型差錯事故在殯葬服務過程中分布數量見下表。

2.殯葬服務中差錯事故在遺體處置各環節的具體體現

殯葬差錯事故在遺體處置服務中主要體現在以下五個環節。

（1）遺體接運

遺體接運過程中的差錯事故有 6起,主要表現為拖尸、墜尸、損傷遺體外表、誤傷群眾等。如在接運過程中收尸不當導致尸體多處受損;殯葬職工請家屬幫忙抬棺而誤傷他人致殘;殯葬車違規載人引發交通事故;殯葬職工在運送遺體過程中不慎致遺體墜地等。

表 43例典型差錯事故在殯葬服務過程中分布數量

（2）遺體保存

遺體保存過程中的差錯事故有 12起,主要表現在冷藏與保存兩方面:一是遺體在冷藏過程中,由于冷藏設備出現故障,冷藏溫度上升造成遺體腐敗。二是遺體在保存過程中遭受損壞,如器官丟失、被鼠損壞、人為損壞等。

（3）遺體告別服務中的事故差錯有 9起,占研究總數的 20.93%。主要表現在悼念、更衣、姓名錯誤等幾方面。其中以錯悼最為嚴重,表現為:有的殯儀館弄錯遺體致喪家哭錯親人;有的甚至是千人參加追悼會,接近尾聲發現遺體非死者本人;有的殯儀館未照約定給死者穿戴整齊,導致遺體裸露;有的是將死者衣服倒錯;有的未依約給遺體覆蓋黨旗;有的將死者姓名搞錯、出現錯別字,甚至將活人的名字出現在悼念廳的電子條幅上等。

（4）遺體火化

火化服務的差錯事故有 14起,占研究總數的32.56%。主要表現在提前火化和錯燒遺體兩個方面:一是未經家屬簽字確認而強行火化遺體或是殯儀館未通知死者家屬就火化,引發侵權訴訟。二是遺體被錯燒。因火化工辨別失誤,將遺體錯燒;或因喪屬悲傷過度,辨認死者時粗心大意盲目在火化確認單上簽字,導致遺體燒錯;或因巧遇同姓名、同性別、年齡相近的死者同一日被送進殯儀館保存,又在同一日火化而被錯燒等。

（5）其它環節

除了遺體接運、保存、告別、火化環節中出現的差錯事故外,服務過程中發生的其它差錯事故有 9起,主要表現在葬禮背景音樂播放錯誤,骨灰整理過程中致使骨灰散落,骨灰盒交接、搬運、安置等過程中致使骨灰盒跌落,多收費、收錯費、強行搭買亂收費等。

二、導致殯葬差錯事故的主要原因

1.殯葬管理和服務中存在制度缺陷

主要表現為殯葬部門內部管理不嚴格、規章制度不健全、操作缺乏規范性,未建立殯葬差錯事故上報管理制度,對殯葬差錯事故的管理缺少有效的制約防范機制。如殯葬車在拉遺體的同時又承載了家屬和其他工作人員發生交通事故一例就屬于典型的管理制度不嚴。殯葬車是殯儀館配備的專門用于運送死者遺體的特殊車輛,而不是客運車輛,殯儀館應嚴格按照車輛核準的乘員乘車,而不應另外搭乘其他人員。如殯儀館的殯葬車允許死者家屬搭乘,致使被同向行駛在后的車輛追尾,導致 5名死者家屬不同程度受傷的案例。殯葬車搭乘死者家屬的行為,違背了我國機動車輛安全運行規定,也就是說違背了除核準乘坐人員之外,不準搭乘他人的規定［1］。又如“殯儀館未通知死者家屬就火化,尸體火化引發侵權訴訟”的一案,是因為殯儀館缺乏規范操作,應該明知是代喪主宋某保管其子曉杰 （化名）的尸體,該館無處分權。但殯儀館違反保管合同約定,在未通知曉杰親屬的情況下,擅自將尸體火化的行為構成侵權。

2.殯葬職工缺乏責任意識

主要表現為工作責任意識不強,個人行為不規范,遺體核查不嚴格等。殯葬職工每天生活在接觸遺體、耳聽哀樂、目睹悲傷的情形中。終日面對一幕幕的生離死別,久而久之就容易產生一種職業性麻木心理。這種麻木心理一旦產生,便會不思進取、缺乏愛心、喪失自己的職業道德［2］。如“告別儀式上遺體不翼而飛”,是廣西玉林市殯儀館工作人員由于工作疏忽,錯把一死者的尸體火化。而“重慶綦江縣殯儀館燒錯人賠償兩萬五千元”也是因火化工工作粗心造成。在冷凍間冷藏時,兩具遺體存放在相鄰的兩個冰棺內,里面放有用復印紙打印的標明其各自身份的遺體標識牌。在火化前,由于標識牌上的字跡因冷凍而模糊不清,造成火化工辨別失誤,將遺體燒錯。又如陜西省蒲城縣人民法院執行局綜合科科長劉宇,因車禍殉職。在縣殯儀館舉行追悼會,省、市、縣各級法院的領導及劉宇生前友好、家屬 1000余人與遺體告別。遺體火化后,骨灰被送往縣公墓安葬。誰知第二天殯儀館領導突然登門告訴劉宇的家屬,劉宇的遺體還在殯儀館。原來殯儀館還有一名因車禍死亡的死者,家屬來拉遺體回家土葬時不見了遺體,殯儀館這才發現,準備土葬的遺體被錯當成劉宇的遺體火化了,而劉宇的遺體還安安穩穩地停放在那里［3］。這種情況的發生絕不僅僅是個案。

另外,有的地區受地域、民族、封建迷信和舊的喪葬習俗的影響,個別職工害怕“鬼怪纏身”而擅自對遺體的身體、衣物進行毀壞;有的職工已經發現錯誤但擔心受到懲處,思想上存在僥幸心理,企圖蒙蔽過關等,最終造成了殯葬差錯事故的發生。

3.殯葬設施設備落后,信息化程度不高

主要表現為殯葬設備落后、遺體處理量大、殯葬職工人員少、以電腦信息系統為主要輔助手段的遺體識別、監管、控制系統在這些殯儀館內還沒有條件得到廣泛推廣應用等。如“殯葬中心保管遺體不善,死者家屬獲 3萬精神撫慰金”一案就是如此。按照規定,遺體冷藏柜的溫度控制范圍應在零下 5.3℃至零下 4℃。而該案的遺體冷藏柜柜體溫度計顯示的溫度為 6℃,由于唐先生女兒的遺體在太平間內因溫高腐敗,唐先生夫婦將北京海淀區殯葬服務中心告上法院。法院認定死者親屬有權對遺體受損主張精神損害賠償,判令海淀區殯葬服務中心賠償唐先生夫婦 3萬元［4］。

在一些經濟落后地區的殯儀館,每具遺體要經過接運、保存、防腐、整容、告別、火化、發放骨灰等諸多環節,這些業務的每一環節基本上依舊是手寫記錄、人工操作。面對眾多的遺體和種種繁瑣的手續,難免會出現記錄單字跡模糊不清、甚至與遺體分離現象發生,導致差錯事故的發生。

三、減少和杜絕殯葬差錯事故的有效對策

1.喪戶至上,在服務水平上下功夫

殯葬服務非常特殊,一個葬禮絕不僅僅是火化一具遺體的簡單事情,既要為逝者提供規范化服務,還要悉心、照料、撫慰參加葬禮的喪葬群眾,以細致、周到、人性化、親情化的服務來減輕喪屬的痛苦悲傷。殯葬單位要把過去以死者為中心轉移到以喪戶為中心的服務中來,樹立“以人為本,喪戶至上”的服務宗旨,堅持“喪主至上,服務第一”的原則十分必要。要嚴格執行民政部門規定的接尸、火化、骨灰寄存等基本服務項目的收費標準,實行“陽光服務”,嚴禁巧立名目亂收費、多收費,增加群眾的經濟負擔。殯葬職工也要從思想上敬業,從行為上敬業。以“俯首甘為孺子牛”的精神,傳承老一輩殯葬職工“不怕臟、不怕累、無私奉獻”的光榮傳統,嚴守職業道德規范,為群眾提供多層次、高質量的服務,讓逝者安息,讓生者慰藉。

2.完善制度,在管理細節上下功夫

殯葬管理水平的高低,是決定殯葬服務質量的主要因素之一。加強科學管理是防止殯葬差錯發生的根本前提,規范殯葬服務是杜絕殯葬差錯發生的有效保障。殯葬單位要加強殯葬差錯管理組織機構建設,健全各項規章制度,建立崗位責任制度和有效的防范機制,加大對殯葬差錯事故獎懲的力度,加強殯葬職工預防差錯事故專業知識和相關法律、條例培訓工作等。

（1）殯葬單位要建立殯葬差錯事故管理報告制度。殯葬差錯事故登記報告由組長或指定專人負責,各業務組備有差錯事故登記本,認真作好登記報告工作;發生事故差錯時,當事責任人要立即向組長報告差錯事故的發生經過、原因和結果;組長報告給業務館長,重大事故要立即報告館長,由館長統籌安排,采取積極的補救措施,并指定專人負責與家屬的溝通協調工作,努力將差錯事故對喪屬造成的損害降至最低限度;對于事故責任人需提交書面材料,填寫事故差錯發生的經過,業務組長核實后,及時報館里;事故處理完畢,再追究當事人的責任。

（2）分析事故的原因,提出防范措施。對己發生的殯葬差錯要認真做好調查,組織職工討論、分析差錯事故發生的原因,并提出處理意見和有針對性的改進措施,強化職業教育與責任意識,使相關人員吸取教訓。對差錯事故做到四個不放過:未查清原因、經過不放過;沒有處理結果不放過;當事人未吸取教訓不放過;未訂立防范措施不放過。

各組應制訂切實可行的防范措施:組長根據人員狀況、業務多少合理分配工作任務;重視“兩核對一確認”制度,即與前、后班組之間交接遺體進行核對,對遺體處置前與記錄單進行核對,請家屬對死者確認;建議職工建立工作記錄本,以防遺忘性差錯;每位職工主動查找事故隱患;重視殯葬差錯事故高危因素防范要點:對新職工、實習學生、情緒狀況不良、業務能力欠缺的高危人群進行培訓;對遺體接運、保存、告別、火化等高危環節進行控制;在繁忙、下班前、交接班、節假日等高危時段提出警示。

（3）制定獎懲細則,嚴格獎懲措施。單位根據差錯事故的性質、情節、嚴重程度、本人態度,結合有關規定,做出相應的處理。輕者通報批評、扣罰獎金,并與年度考核、晉升等掛鉤,重者予以待崗或開除處理。對單位制定的差錯獎懲細則,要組織大家認真學習,使每個職工都明確自己的工作與經濟利益直接相連,從而促進殯葬職工自覺加強責任意識,減少差錯事故發生。

3.制定標準,在操作程序上下功夫

殯葬管理部門應盡快制定和完善殯葬服務的各項標準與規范,使殯葬行業在服務中有標可循,有規可依,嚴格執行遺體接運、防腐、整容、告別、火化、骨灰發放等行業標準和操作規程,重視遺體核對制度,認真做好核查工作,預防差錯事故發生。遺體接運車、冷藏柜、火化機等殯葬設備要符合國家標準,保證性能。尤其在火化和遺體告別兩個環節是出現差錯事故最多的環節,在整容和防腐這個環節是最容易發生糾紛的環節,因此要規定清楚服務的標準,嚴格執行服務規范與查對制度。減少與喪戶在服務標準認知上發生的糾紛,杜絕差錯事故的發生,提高整體服務質量。

4.依法治理,在規范經營上下功夫

目前殯葬市場經營比較混亂。一方面國家對殯葬管理壟斷,另一方面市場經濟又把殯葬服務的利益最大化。在殯葬服務市場對社會敞開大門之后,經營殯葬服務項目的人數逐漸增多,而殯葬領域的服務市場又非常有限,容易使商家產生“半年不開張,開張吃半年”的心理。商家不合理的收費,對殯儀館內的殯葬用品和服務收費產生了很大的影響。由于殯葬領域的特殊性,僅靠工商物價部門對殯葬服務行業的經營行為進行管理力不從心。所以仍需要各級民政部門進一步規范殯葬行業管理,加強對市場的監督指導作用,切實按照法律法規處理好殯葬服務與市場經濟之間的關系,在加強殯葬管理的同時,為喪家提供多層次的優質服務。按照市場規律,理順現行殯葬工作管理體制和殯儀服務體制,使殯葬殯儀服務市場形成良性有序競爭,不斷滿足人民群眾不同層次需求［5］。

5.推廣科技,在硬件設施上下功夫

隨著社會的進步,人們對殯葬行業的要求越來越高。為了更好地為喪戶提供服務,殯葬部門也應該對其硬件進行改造,加快殯葬設施逐步實現現代化的步伐,充分利用現代科學技術,為社會各界和人民群眾提供方便快捷的服務［6］。如添置自動化程度更高的火化設備;利用信息化技術,實行計算機網絡信息傳遞和控制系統管理。在遺體存放、防腐、整容、告別、火化、發放骨灰等環節設置電腦條形碼識別裝置,建立起遺體 -骨灰之間嚴格對應的編碼方式。利用骨灰防錯編碼產品,一具遺體配發兩個相同的編碼號牌,一個號牌隨遺體入爐內焚燒,火化結束后隨骨灰一同出爐,另一個號牌交予喪戶,最終有喪戶與骨灰中的號牌核對,以此杜絕殯葬錯化、錯悼、錯發骨灰現象的發生。

6.專業培訓,在職工素質上下功夫

提高殯葬職工整體素質是減少差錯事故的關鍵。殯葬管理部門必須加強對殯葬職工專業技術培訓和提高,定期檢查與考核。鼓勵殯葬職工參加繼續教育,為職工的進修學習提供條件。還要通過開展文明治喪環境,規范服務操作、專業技術競賽、喪戶滿意度調查等活動,提高殯葬整體服務水平。

殯葬職工個人也要認真學習,更新業務知識,錘煉技術,不斷提高技術水平和服務水準,減少事故差錯。其次,加強殯葬職工職業道德教育。要從新職工崗前培訓抓起,樹立“喪主至上、服務第一”的理念,時刻提醒殯葬職工要吸取以往差錯事故的教訓,樹立強烈的責任心,培養良好的職業道德,采取積極的防范措施,將不良苗頭消滅在萌芽狀態,開展“百日無差錯”、“全年無差錯”等系列活動,最大限度地減少和杜絕殯葬差錯的發生,切實保障喪戶的合法權益。

四、結束語

殯葬差錯事故的發生,不僅給喪戶精神上造成一定程度的傷害,而且也影響了殯葬服務單位的聲譽,甚至還要承擔一定的法律責任。逝者理應得到足夠的尊重,遺體的處理過程應該是莊嚴、審慎的。像錯悼遺體、錯燒遺體、保管不當、發錯骨灰等均是嚴重的失職行為,私自對遺體進行毀壞更是法律所不允許的。所以,殯葬服務單位要加強科學管理,規范殯葬服務,嚴格操作標準,制定檢查核對制度,努力避免差錯事故的發生。殯葬職工也要不斷加強自身政治學習和業務學習,樹立強烈的責任心,培養良好的職業道德,強化公益背景下殯葬行業的社會形象、殯葬服務的社會效益,增強殯葬公共服務的綜合能力,提高人民群眾對殯葬服務的滿意度。

［1］馮云虎 .殯葬車違規載人出事故應當賠償 ［EB/OL］.大河網法制頻道,2009-01-06.

［2］楊德慧 .撫慰喪戶遠離悲傷［J］.社會福利,2008,（5）:25.

［3］陜西一科長因公殉職殯儀館搞錯千人哭錯人［N］.京華時報,2009-07-17.

［4］王陽 .殯葬中心保管遺體不善死者家屬獲 3萬精神撫慰金［EB/OL］.千龍網,2008-06-06.

［5］楊德慧 .推進殯葬業科學發展必須樹立五種觀念［J］.中國民政,2009,（10）:50.

［6］楊根來 .殯葬管理［M］.北京:中國社會出版社,2009.

D 632.9 < class="emphasis_bold">［文章標識碼］ A［文章編號］

1671-5136（2010）01-0029-04

2010-02-10

楊德慧 （1967-）,女,河南輝縣人,民政部一零一研究所副研究員;謝 敏 （1981-）,女,河南新鄉人,中國防衛科技學院助教;李伯森 （1965-）,男,山東諸城人,民政部一零一研究所研究副所長;王永闊 （1981-）,男,山東冠縣人,民政部一零一研究所研究實習員、醫學碩士。