道路交通事故致足弓結構破壞傷殘評定

張曉彤，吳 軍，顧湘杰，趙子琴

（1.復旦大學 上海醫學院 法醫學系，上海200032；2.上海華醫司法鑒定所，上海200050；3.復旦大學附屬華山醫院，上海200040；4.上海市司法鑒定中心，上海200032）

依照我國 《道路交通受傷人員傷殘評定》（GB 18667-2002）標準中的有關足弓結構破壞的條款，遵循醫學科學原理和法醫臨床學理論與技術，結合檢案實踐中的經驗和教訓，擬對足弓結構破壞的傷殘評定，提出法醫臨床學鑒定操作規程和統一的判定標準。

1 足及足弓的解剖與功能

1.1 足的解剖

足位于踝關節以遠部位，由跗骨7塊 （跟骨、距骨、足舟骨、骰骨及內側、中間、外側楔骨）、跖骨5塊、趾骨14塊等26塊骨以及肌肉、血管和神經等構成的一個統一體。26塊骨之間形成眾多關節，包括距小腿關節（踝關節）、跗骨間關節（距下關節、距舟關節、跟骰關節、楔舟關節、舟骰關節、楔骰關節）、跗跖關節、跖骨間關節、跖趾關節、趾間關節、拇趾跖籽關節等。骨關節之間連接牢固，除關節囊外還有許多韌帶加強。足部肌肉包括足內在肌及外在肌，能運動足關節、維持足弓。足部神經來自脛后神經及腓深和腓淺神經，支配足部肌肉活動及皮膚感覺。足部的血管主要來自脛后動脈和足背動脈。

按照足的功能解剖分類，足分為前足、中足和后足。前足由5塊跖骨和14塊趾骨組成；中足由3塊楔骨、足舟骨和骰骨組成；后足由跟骨和距骨組成。

1.2 足弓的解剖和功能

1.2.1 足弓的構成

足弓是由所有跗骨和跖骨被堅固的韌帶連接而成的拱形結構。人站立時，足僅以跟骨、第1跖骨頭到第5跖骨頭著地，足心成窟窿狀。每側足有兩個縱弓和一個橫弓。兩足并攏時構成一個完整的橫弓。縱弓又可分為內側縱弓和外側縱弓。

內側縱弓：如圖1所示，內側縱弓的骨性結構由后向前，依次由跟骨、距骨、足舟骨、3塊楔骨和第1、2、3跖骨頭及籽骨構成。弓的最高點為距骨頭，前端的承重點主要在第1跖骨頭。此弓曲度大，彈性強，有緩沖震蕩的作用。維持內側縱弓結構的肌肉有脛骨后肌、趾長屈肌、拇長屈肌，足底的小肌，跖腱膜及跟舟跖側韌帶等。檢查內側縱弓可以測量內弓角。

外側縱弓：如圖2所示，外側縱弓骨性結構由后向前依次由跟骨、骰骨和第4、5跖骨構成。弓的最高點為骰骨，前端的承重點在第5跖骨頭。此弓曲度小，彈性弱，主要與維持身體的直立有關。維持外側縱弓的肌肉有腓骨長肌、小趾的肌群、跖前韌帶及跟、骰、距側韌帶等。檢查外側縱弓可測量外弓角。

圖1 內側縱弓

圖2 外側縱弓

橫弓：如圖3所示，橫弓的骨性結構由后部內側、中間、外側楔骨及骰骨與前部5塊跖骨基底構成。此弓作拱橋，跖面形成一個很深的凹，全體作為橫弓。橫弓最高點在中間楔骨。維持橫弓結構的肌肉有腓骨長肌及拇收肌的橫頭等。骨性結構和韌帶的支持點極為穩固。橫弓尚無直接測量方法，通過CT檢查，可以進行定性觀察。

圖3 橫弓

1.2.2 足弓的功能

內、外側縱弓和橫弓在人體的足部形成了一個力學性能非常合理的拱形彈力結構，能夠使足底應力分布均勻，足弓和維持足弓的肌肉、韌帶共同協調能夠充分吸收能量、緩沖震蕩，有利于持久站立、行走、跑跳、負重等活動；有保護足底通過的神經、血管及維持足部以上關節的作用；有防止內臟損傷的作用。

當足弓維持因素的相應排列的骨組織、足底韌帶、足底筋膜損傷時，均可影響足弓結構，引起足弓塌陷、破壞。足弓破壞以后，不能做長距離行走，同時也難以維持長時間的直立。

1.3 人體的重心和重力線

人體站立時重心位于第2骶椎前方7cm的正中平面上，相當于髖關節冠狀軸的正上方。重心下傳的垂直線稱重力線，直立時重力線投射在支撐面上，支撐面是由足底面以及其間的空隙組成的。重力線通過髕骨中點，正常落在第1～2趾之間；平底足時，此線內偏，落在拇趾內側。通過腘窩中點的垂直線，正常通過跟腱中心，落在足跟中點；平底足時落在足跟內側。

2 法醫學檢驗

2.1 一般方法

遵循醫學科學原理和法醫臨床學理論與技術，全面了解案情，詳細審查、摘抄鑒定材料，對被鑒定人進行體格檢查和影像學檢查，聽取專科專家會診意見，綜合判定。

資料摘錄重點應包括：（1）明確的踝足部外傷史；（2）損傷（如跟骨骨折、距骨骨折、距舟關節骨折、Lisfranc損傷、脛后肌腱損傷、撕裂傷、彈簧韌帶損傷等）當時的臨床表現、影像學檢查所見和治療經過；（3）損傷后遺留的癥狀和體征，以及影像學檢查動態變化；（4）既往病史中曾否有過踝足部外傷、有無后天獲得性或先天性、遺傳性平足等。

2.2 詢問與查體

2.2.1 詢問

檢驗時應對受檢者進行詳細詢問，包括：（1）遭受外力作用致踝足部損傷情況（包括致傷工具、致傷方式等）；（2）損傷治療經過及損傷后是否遺留久立或勞累后感覺足部發酸、發熱或足部浮腫；重者，足部疼痛、不能久立，行走、跑跳更感困難，喪失吸收震蕩的能力。自己發現足弓降低或消失。

2.2.2 查體

應囑受檢者取坐位和立位，進行包括望診、觸診、動診、量診等全面檢查，且應注意雙足比對記錄。

（1）坐位檢查:受檢者坐在床邊，觀察其足弓和足的外觀，確定最明確壓痛點。對比傷、健側踝關節背屈和跖屈范圍，背屈正常范圍20°～30°，跖屈正常范圍40°～50°，應于屈膝及伸膝位分別測量。對比傷、健側足內翻和外翻活動范圍，正常內翻30°，外翻30°～35°。對比傷、健側跖趾關節運動范圍，拇趾正常背屈45°，跖屈30°～40°。測量背屈、跖屈、內翻、外翻的肌肉力量，同時檢查髖、膝關節的活動范圍。

（2）立位檢查：受檢者站立，面向檢查者，觀察其足弓和足的外觀，注意前足有無內收和外展，檢查時，跟骨保持中立位，采用被動活動，前足外展或內收，正常各約25°。背向檢查者，觀察其有無后足內翻、前足外展；前足和后足關系改變；雙足跟抬起時，跟骨內、外翻情況及出現乏力、疼痛情況。在負重和不負重時，分別觀察足弓和足的外形改變。檢查赤足和穿鞋時步態以及鞋底的磨損情況。站立時外側縱弓幾乎全著地，內側縱弓并不著地，作足印檢查。同時檢查脊柱和神經系統肌力、感覺、反射等。平底足特征是前足外展，后足內翻，內踝特別隆起。站立時尤為明顯。鞋跟內側磨損特別多。足印可清楚看出足弓消失或降低。

2.2.3 X線片足弓測量

投照方法是立位（雙足平立）水平側向投照，中心線對準外弓頂點。可測量下列諸角（圖4）。

圖4 正常足弓測量

（1）內弓角（A角）：表示內側縱弓。由以下三點構成：①距骨頭最低點；②跟骨與水平線接觸的最低點；③第1跖骨頭與水平線接觸的最低點。即∠③①②。參考值：113°～130°。

（2）后弓角（B角）：表示后弓。由以下三點構成：④跟骰關節的最低點；②跟骨與水平線接觸的最低點；⑤第5跖骨頭與水平線接觸的最低點。即∠⑤②④。參考值：16°～20°。

（3）外弓角（C角）：表示外側縱弓。由以下三點構成：②跟骨與水平線接觸的最低點；④跟骰關節的最低點；⑤第5跖骨頭與水平線接觸的最低點。即∠②④⑤。參考值：130°～150°。

（4）前弓角（D角）：表示前弓，由②⑤④三點構成。即∠②⑤④。參考值：13°以上。

（5）跟距角（E角）：由跟距關節的后上緣經跟骨的后上緣引一直線，再由跟距關節的后上緣至跟骨前突起上緣引一直線，此兩線相交即成跟距關節角。參考值：25°～42°。

3 道路交通事故傷殘評定原則

3.1 適用標準及具體條款

適用GB 18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》以下條款：

4.7.9.c）雙足足弓結構完全破壞（七級）。

4.8.1 0.c）一足足弓結構完全破壞，另一足足弓結構破壞1/3以上（八級）。

4.9.9.e）一足足弓結構破壞（九級）。

4.1 0.10.d）一足足弓結構破壞1/3

（十級）。

3.2 足弓結構破壞的判定

3.2.1 判定足弓結構破壞的條件

前提條件：有足弓靜態維持因素：骨、關節、腱膜、關節囊、韌帶等和/或動態維持因素：脛后肌腱、足內在肌等損傷。

基本條件：具備下列條件中的一項以上。

（1）身體的重力線不能正確地落在第1、2趾之間，通過腘窩中點的垂直線不能落在足跟中點；

（2）骨骼、肌肉和韌帶不能保持均衡狀態。

重要條件：足部側位X線片足弓測量存在以下情況。

（1）傷側內弓角比未受傷側內弓角＞10%，提示內側縱弓損壞；

（2）傷側外弓角比未受傷側外弓角＞10%，提示外側縱弓損壞。

（3）傷側后弓角比未受傷側后弓角＜3%，提示后弓（橫弓）損壞。

（4）傷側前弓角比未受傷側前弓角＜3%，提示前弓（橫弓）損壞。

3.2.2 判定足弓結構破壞傷殘程度

一足足弓結構破壞1/3以上：是指足三弓（內側縱弓、外側足弓、橫弓＜前弓、后弓＞）中任一弓的結構破壞。

一足足弓結構破壞：是指一足三弓結構均有損壞。內側縱弓和外側縱弓結構同時破壞時，必然會影響橫弓結構。

一足足弓結構完全破壞，另一足足弓結構破壞1/3以上：是指一足足弓結構全部損壞（內弓角＞130°、外弓角＞150°、后弓角＜16°、前弓角＜13°）,另一足三弓中任一弓的結構破壞。

雙足足弓結構完全破壞，是指雙足足弓結構全部損壞。

4 結語

本文旨在對因交通事故致足弓結構破壞者的傷殘評定過程中，引入X線足弓測量定量方法。測量足弓角，必須采用足部立位側位x線攝片，且攝雙足的立位側位x片以資比對；必須由鑒定人使用量角器測量足弓角并記錄之，以利統一結果判定和適用標準。