膽囊切除術后膽總管結石疑為金屬夾子殘留1例

毛崢嶸，徐英含

（浙江大學 醫學院病理學與法醫學研究所 浙江大學司法鑒定中心，浙江 杭州310058）

1 案例

死者，女性，65歲。9年前因膽囊結石在某市級醫院行膽囊切除術，3年前因腹脹在某大學附屬醫院診斷為：肝硬化伴腹水。經護肝利尿治療好轉。2年前反復出現腹脹、嘔血、黑便及意識障礙，先后4次在省立醫院住院，檢測肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊、庚）指標均為陰性，診斷為肝硬化失代償期，食道及胃底靜脈曲張破裂出血，慢性肝功能衰竭。2007年3月23日第5次住省立醫院治療。經止血、護肝、對癥及支持治療，病情反復。1個月前出現頑固性腹水，4天前出現嗜睡，經杜秘克精氨酸等治療無效，軀干出現大片瘀點、瘀斑，呼吸道出血，呼吸、心跳逐漸停止，經搶救無效于2007年11月12日死亡。死者在多家醫院住院治療期間，多次CT掃描均發現肝門區見小片高密度影（圖1），疑為膽囊切除術時殘留金屬夾子，故家屬要求行尸體解剖查明真相。

圖1 CT檢查可見肝門區小片高密度影（白色箭頭所指）

尸體檢驗所見：女性尸體，尸長165cm。發育中等，消瘦。鞏膜黃染，兩眼瞼結膜蒼白。皮膚黃染不明顯。右季肋部見一長約13cm手術瘢痕。腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹水征陽性，腹腔內見澄清淺黃色腹水約3 600mL。在腹腔內側相當于外科切口處脂肪組織中可見結扎線頭殘留。胃與結腸肝曲、壁層腹膜及橫隔有粘連。肝右葉未突出肋弓，左葉未突出劍突下。肝臟體積縮小，表面及切面可見多個小結節，切面質較硬。膽囊已切除，膽總管處觸之有質硬結節，剪開可見棕色結石5枚，綠豆大小，呈“串珠狀”排列。另有灰白色鈣化結石一枚，米粒大小。未見金屬夾子（圖2a、b）。脾臟重292g，大小19cm×9.5cm×2.5cm。質軟，切面糊狀。食道下端靜脈曲張明顯，未見明顯破裂口。胃內含紅色糊狀物，未見明顯積血。腹主動脈可見粥樣硬化斑塊。心、肺、腦無殊。

病理組織學檢驗：肝內可見假小葉形成，假小葉周圍纖維結締組織增生，并見較多淋巴細胞及小膽管增生。假小葉內肝細胞明顯脂肪變。鏡下見膽總管為致密纖維結締組織組成，上皮細胞脫落，未見出血及炎細胞浸潤。脾包膜增厚，脾竇擴張充血，竇壁纖維組織增生，可見散在小灶性出血。左冠狀動脈內膜增厚，可見粥糜樣物質，伴鈣鹽沉積及斑塊內出血，管腔明顯狹窄約50%。心、肺及腦無殊。

法醫病理學診斷：（1）小結節性肝硬化（失代償期），食道靜脈曲張，淤血性脾腫大，腹水，皮膚瘀點、瘀斑；（2）膽囊切除術后，膽總管結石；（3）左冠狀動脈粥樣硬化伴鈣鹽沉積及斑塊內出血，管腔中度狹窄；腹主動脈粥樣硬化。

2 討論

本例經病理學檢驗，現死因明確，主要病變為小結節性肝硬化（失代償期）伴食道靜脈曲張，腹水，淤血性脾腫大，皮膚瘀點、瘀斑。最終因肝硬化門靜脈系統高壓（門脈高壓）及肝功能衰竭而死亡。

圖2a：尸體檢驗可見小結節性肝硬化及擴張膽總管（白色箭頭所指）

圖2b：從擴張膽總管中取出之棕色結石（白色箭頭所指）

本例爭議焦點在于肝門區是否有異物殘留，因多次CT檢查發現局部有小片高密度影，形態上與金屬夾子相似（圖1），故死者家屬懷疑膽囊切除術時殘留金屬夾子。最后經解剖發現可疑區膽總管內見多個結石，且結石沿膽總管呈“串珠狀”排列，造成CT片上“金屬夾子”的假象。那么死者的肝硬化是否與膽總管內發現相關？從病理學檢驗來看，本例肝硬化為小結節性肝硬化即門脈性肝硬化，有異于膽道阻塞引起的膽汁性肝硬化，其發生應與膽總管內發現無直接關系。

膽道系統結石按成份性質可分為色素性結石、膽固醇結石和混合性結石。按結石含鈣量多少可分為不透X線結石（陽性結石）與可透X線膽結石（陰性結石）兩類。與尿路結石不同，膽道結石含鈣量較少，只有10%～20%膽結石是含鈣的混合結石，而80%～90%為陰性結石，普通X線平片不能見到，需造影才能顯示。膽總管或肝內膽管結石則多為色素性結石，不含或僅含極少量鈣，X線平片顯示率僅有2%。近年來隨著先進的無創檢測技術如B超、CT及磁共振的廣泛應用，膽管結石的檢出率明顯提高，據報道以內鏡下逆行胰膽管造影為確診膽管結石的 “金標準”，比較B超、CT及核磁胰膽管成像三種方法其檢出率分別為41.7%、55.6%及81.5%[1]。該例雖經多次CT檢查發現肝門區小片高密度影，但幾次胸、腹部X線片未發現陰影，可排除金屬類殘留物。由此認為，臨床上懷疑體內有金屬類物殘留的病例，常規X線攝片仍然不失為簡單易行的好方法。

[1]牛應林，冀明，張澍田，等.腹部B超、CT和核磁胰膽管成像檢查診斷肝外膽管結石的對比研究[J].臨床內科雜志，2009，26（1）：36-37.