胰腺癌 186例臨床分析

張利云,徐 峰

(鄭州大學第一附屬醫院消化內科,河南鄭州 450052）

胰腺癌 186例臨床分析

張利云,徐 峰

(鄭州大學第一附屬醫院消化內科,河南鄭州 450052）

目的探討胰腺癌的診治情況和分析影響其預后的相關因素。方法回顧性分析 186例胰腺癌的診治情況,對獲得回訪資料的 137例患者采用 Cox比例風險模型進行針對 12項指標的多因素分析,并用 Kaplan-Meier方法計算中位生存時間和 1、3、5年生存率。結果男女比例為 1.58∶1,50歲以上者占 81.2%,腹痛和體質量下降為最常見癥狀,約 68.3%的患者病程中出現腹痛,66.7%的患者出現體質量下降,黃疸多見于胰頭癌,約 41.4%的患者病程中出現黃疸。B超、CT為最常用的器械檢查,檢出率分別為 85.0%、92.6%;CA 199的測定為最常用實驗室指標,檢出率為 89.0%。回訪到的 137例患者中有 8例行根治術,24例行姑息手術(包含 ERCP支架置入術）,55例予輔助治療(包括放療、化療、聯合放化療、免疫治療）。胰腺癌的中位生存時間為 5個月,1、3、5年生存率分別為 17.5%,5.2%,0.0%。影響胰腺癌預后的因素主要是有無浸潤、轉移,是否給予輔助治療。結論對有相關癥狀的疑似患者應盡可能完善相關檢查,早期明確診斷,予以積極治療。

胰腺癌;診斷;多因素分析;預后

胰腺癌是惡性程度較高的消化道腫瘤,近年來發病率有上升的趨勢,但其解剖位置較深,早期癥狀不典型,易按消化系統其他疾病誤診誤治。多數患者確診時已屬晚期,手術切除率很低,療效亦差,80%左右的患者術后 1年內死亡[1]。本文對 186例胰腺癌的臨床資料進行回顧性分析,總結診治情況及分析影響預后的因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州大學第一附屬醫院 2004年 9月至 2007年 9月確診并排除其他原發腫瘤的胰腺癌186例。有 32例經手術或轉移部位穿刺病理確診,其余均依靠臨床癥狀、體征及(或）實驗室檢查異常并有至少兩項影像學結果支持。男性 114例,女性 72例,男∶女為 1.58∶1。年齡 31～88歲,平均年齡 59.2歲,≥50歲 151例(81.2%）。病程最短 3 d,最長 20個月,124例病程在 1～3個月(66.7%）。胰頭癌 135例(72.6%）,胰體尾癌 43例(23.2%）,全胰癌 8例(4.3%）。TNM分期 I期 2例,Ⅱ期 10例,Ⅲ期 56例,Ⅳ期118例。常見的轉移部位有肝臟65例(34.9%）、腹膜后 55例 (30.0%）、肝十二指腸韌帶 42例(22.6%）,腸系膜上動脈周圍 30例(16.1%）等。有吸煙(≥20支 /d×10年）者 22例(11.8%）,飲酒者 18例(9.7%）,有膽道疾病或手術史者 12例(6.5%）,合并糖尿病者 23例(12.4%）。全組 137例胰腺癌獲得隨訪,下述統計學分析僅對該 137例進行分析。

1.2 統計學處理 采用 SPSS17.0軟件進行統計學分析。生存率計算采用壽命表法,比較采用 Log-rank檢驗,中位生存時間計算采用 Kaplan-Meier法。并對可能影響胰腺癌預后的因素進行單因素分析。采用 Cox比例風險模型進行多因素分析。檢驗水準 α=0.05。

表 1 對胰腺癌預后可能有影響作用的變量及賦值

2 結果

2.1 臨床表現

2.1.1 首發癥狀 以腹痛最常見(52.2%）,其次為黃疸(13.4%）,上腹脹不適(9.7%）,腰背痛(4.3%）,見表 2。

表 2 186例胰腺癌首發臨床表現

2.1.2 主要癥狀 最常見的癥狀是腹痛 127例(68.3%）,其次為體質量下降 124例(66.7%）,黃疸77例(41.4%）,黃疸患者主要在胰頭癌中多見,本組胰頭癌中 68例黃疸,占胰頭癌的 50.4%。見表 3。

表 3 胰腺癌主要癥狀

2.2 診治情況

2.2.1 實驗室及器械檢查 CA199是目前較常用于胰腺癌臨床診斷及療效監測的腫瘤標志物,其在中晚期胰腺癌患者中有較高的陽性率。本組資料表明,CA199相對本院常用的其他腫瘤標志物敏感度較高,但在其他消化道腫瘤及胰腺炎、肝炎、膽道炎癥時也可增高。B超,CT是較常用的器械檢查,陽性率分別為85.0%,92.6%。見表 4、5。

表 4 胰腺癌患者腫瘤標志物檢查

表 5 胰腺癌患者檢查項目

2.2.2 治療情況 多數胰腺癌確診時已屬中晚期,失去根治手術的機會,本組行根治手術的患者很少,一些患者選擇了姑息手術,更多的采取了包括化療、放療、聯合放化療和生物免疫的輔助治療。見表 6。

2.3 胰腺癌生存分析

2.3.1 生存時間及生存率 大部分患者在 1年內死亡,1年生存率為 17.5%。中位生存時間為 5個月。見圖 1。

表 6 胰腺癌治療方式(例）

圖 1 137例胰腺癌總體生存曲線

2.3.2 單因素分析 Kap lan-Meier法分析結果顯示,腫瘤直徑、有無周圍浸潤、有無遠處轉移、手術方式、綜合治療情況、有無腰背痛等變量與胰腺癌的預后有關,見表 7。

表 7 186例胰腺癌患者預后的單因素分析

2.3.3 多因素分析 Cox多因素分析表明,腫瘤有無浸潤、轉移和是否進行綜合治療等變量為影響胰腺癌預后的獨立因素(P＜0.01）。出現周圍浸潤或遠處轉移的胰腺癌患者預后較差,給予綜合治療能一定程度上改善預后。見表 8。

表 8 影響胰腺癌患者預后的多因素分析

3 討論

胰腺癌惡性度高,進展迅速,許多患者確診時已經出現周圍浸潤或遠處轉移,失去手術根治的機會,大部分患者存活時間少于 1年,本組 1年存活率為17.5%,與文獻報道相近[1]。胰腺癌的發病高峰在 45～65歲,約 10%的胰腺癌患者在 50歲以前發病,50歲以上者占 80%以上,男女比為 1.5～2∶1[2]。本組胰腺癌患者以 50～70歲比例最高,50歲以上者占 81.2%,男女比約為 1.58∶1。本組胰腺癌患者 CA199、CA242、CEA、CA125的陽性率分別為 89.0%、78.1%、38.8%、40.0%。其中以 CA199的陽性率最高,與相關研究一致[3]。但目前仍缺乏像 AFP針對原發性肝癌那樣敏感的腫瘤標志物,且 CA199對早期胰腺癌的敏感性較差。本組中應用最多的器械檢查為 B超、CT、MRCP/MRI,陽性率分別為 85.0%、92.6%、93.3%,由于胰腺是腹膜后位器官,B超檢查時容易受十二指腸內氣體、腹水及患者體型的影響,且胰腺癌與慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、壺腹周圍癌、胰腺結核等病變有些時候在 B超檢查時較難區分,小胰癌和早期癌患者容易漏診,但B超方便、廉價、無害,適用于多數患者。CT是本院確診胰腺癌最常用的檢查,其判斷胰腺癌血管侵犯的敏感性和特異性都達到了 100%[4],但也經常會出現不能將進展期胰腺癌與周圍壞死灶或纖維組織區分開[5]。本文顯示 MRCP診斷胰腺癌的準確率與 CT相近,為 93.3%,但由于其空間分辨率差,胰尾部胰管及分支顯示差,對胰尾部癌的早期診斷作用有限[6],本文中胰體尾癌患者大多已處于中晚期,所以 MRCP診斷胰尾癌的準確率較文獻報道高。ERCP在本院用于診斷的病例較少,多數用于姑息治療。EUS、經口胰管鏡、胰管內超聲、正電子發射斷層掃描、選擇性血管造影等檢查在本院開展較少,有待推廣應用。胰腺癌早期癥狀不典型,容易誤診,但當出現胰性腹痛、黃疸、體質量下降時已屬中晚期,預后很差,有文獻指出體質量下降 5%以上意味著胰腺癌轉移的可能更大,根治手術的可能性幾乎為零[7]。對于有吸煙史,近期出現糖尿病或有胰腺癌家族史的中老年男性癥狀不典型者,也應常規藥物治療的同時完善相關檢查,對按其他良性病變治療效果欠佳者應及時綜合多項血清學及影像學檢查,提高胰腺癌的早期診斷率。

盡管根治手術是胰腺癌患者獲得長期存活的惟一途徑,但多數以治愈為目的而進行手術的患者療效不佳,本組胰腺癌中位生存時間為 5個月,1年存活率為17.5%,3年存活率為 5.2%。影響胰腺癌預后的因素較多,本文通過單因素分析及多因素分析,發現腫瘤出現浸潤與轉移的患者預后差,積極的綜合治療能改善預后。多數研究表明,根治手術能改善胰腺癌患者的預后,但本組資料未能全面地反映根治手術的優勢,主要因為所收集的根治術患者數目較少,且都為胰體尾癌,較少行胰周神經叢清掃,那些已有神經侵犯而未見淋巴結轉移的患者術后復發率較高。目前認為腫瘤微轉移是術后復發的主要原因,倘若不清掃主動脈、腔靜脈三角區的淋巴結,胰腺癌在術后復發的概率甚高[8]。本組較多患者接受了姑息手術(包括解除膽道梗阻及胃排空障礙的旁路手術,內臟神經封閉術,ERCP支架置入術）。姑息手術能改善患者的生存質量,在剖腹探查中發現無法行根治術的患者會在肝空腸旁路術中獲益[9]。雖然旁路術解除梗阻成功率會比 ERCP更高,但相對來說手術的創傷更大[10]。總體上,姑息手術對延長患者生存的作用較為有限。多數患者只有在已經出現體質量下降、腰背及腹部疼痛、阻塞性黃疸等特征性癥狀時才獲得診斷,包括放療、化療、聯合放化療和生物免疫治療的輔助治療成為很多患者的惟一選擇,此時治療的目的由嘗試治愈轉移到延長生存時間的同時維持較好的生活質量。本組資料肯定了輔助治療對延長胰腺癌患者存活時間的作用。其中化療不僅能延長根治性手術患者的生存時間,對不能手術的患者也能發揮延長生存時間的作用[11]。吉西他濱是治療胰腺癌的一線化療藥物,也是很好的放療增敏劑,能降低患者的疼痛強度和改善整體功能狀態。術前給予新輔助療法如聯合放化療能降低胰腺癌患者的分期,使更多的患者獲得根治手術的機會[12]。生物免疫治療目前在臨床上應用也較廣泛,對延長腫瘤患者的生存時間和生存質量也起到了很大的作用。在給予以上重要治療措施的同時還需配合多學科方法治療疼痛,減少體質量下降,處理器官功能衰退等情況,如胰腺癌患者會因為胰酶缺乏和吸收不良而出現餐后腹痛腹脹,打嗝,腹瀉,脂肪瀉,體質量減輕等,需補充多種維生素和礦物質。

綜上所述,對可疑患者應盡可能完善相關檢查,以利于早期發現胰腺癌,提高手術根治率,并聯合多種輔助治療改善胰腺癌的預后。

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The Clinical Analysis of 186Cases of Pancreatic Carcinoma

Zhang Liyun,Xu Feng
(Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China）

Objective To summarize the clinical characteristics of pancreatic carcinoma,and to study the diagnosis and treatmentmethods of pancreatic carcinoma.To investigate the prognosis and to analyze the influencing factors.MethodsThe clinical data of 186 patients were analyzed retrospectively.To 137 visited cases,12 factors for prognosiswere studied bymu ltivariate analyseswith Cox regression,themedian survival time and 1-,3-,5-year survival rates were calcu lated by Kap lan-Meier.ResultsThemale/female ratio was 1.58∶1,81.2%of the patients were agedmore than 50 years old,abdominal pain and weight losswere themost common symptoms(68.3%,66.7%）,jaundice wasmore common in carcinoma of the head of the pancreas(41.4%）.The positive rates of the three common examinations(transabdom inal ultrasonography,CT and CA 199）were 85.0%,92.6%and 89.0%.Among the 137 visited cases,8 cases got radicalexcision,24 cases got palliative surgery,55 cases gotadjuvant treatment.Themedian survival time of patients with pancreatic carcinoma was 5months.The 1-,3-,5-year survival rateswere 17.5%,5.2%,0.0%.Themain prognostic factors of pancreatic carcinoma were infiltration,metastases and whether given adjuvant treatment or not.ConclusionFor patientswith suspected symptoms,the relevant exam ination should be given,so as to getearly diagnosis and active treatment.

pancreatic carcinoma;diagnosis;mu ltivariate analysis;prognosis

R 735.9

A

1673-5412(2010）05-0429-04

張利云(1984-）,女,在讀碩士,主要從事消化道腫瘤的臨床研究。E-mail:zhangliyun430@yahoo.cn

徐峰(1963-）,男,博士生導師,主任醫師,教授,主要從事消化道腫瘤研究。E-mail:xufengmd@sina.com

2010-07-09）