民國時期溫病醫案證候要素分析

張玉輝,曹洪欣,張華敏

(中國中醫科學院,北京 100700)

民國時期,戰事不斷,且由于西學東進,與國民政府排斥、打擊中醫的政策,在一定程度上阻礙了中醫事業的發展。戰爭給人們帶來無盡的苦難,同時也導致了溫病的大流行。中醫學在應對溫病的實踐中積累了豐富經驗,在防治溫病中發揮了重要的作用。此時期許多醫家致力于溫病的研究,溫病相關著作相繼問世,但因社會動蕩而散在民間,瀕于失傳。本研究立足在全面搜集并系統整理此時期溫病著作的基礎上,建立民國時期溫病醫案數據庫,以證候要素為研究切入點,以期把握溫病證候的特征,有利于指導臨床,豐富溫病的辨證論治體系。

1 醫案收錄

本研究依據《中醫圖書聯合目錄》,在《溫病大成》[1]工作基礎上,選取民國期間(1912年 ～1949年)溫病醫案 673則。包括爛喉丹痧醫案 79則,白喉醫案 35則,風溫醫案 108則,暑溫醫案 106則,痢疾醫案 104則,濕溫醫案 110則,霍亂醫案 66則,大頭瘟醫案 65則。其中,440則醫案記錄了患者性別,男性 271例,女性 169例。282則醫案記錄了患者年齡,其中 <20歲 122例,20歲 ～40歲 85例,40歲 ～60歲 53例,60以上歲 22例。

2 入選與排除標準

2.1 入選標準

以民國時期溫病醫案為基礎,圍繞病因-癥狀-證候要素-藥物等信息點,建立民國時期溫病醫案數據庫。醫案篩選原則如下:

(1)溫病病名明確。溫病病名必須在醫案中出現,或列在著作目錄下;(2)醫案中四診資料記錄較為完整,且載有明確治法或處方;(3)相同醫案出現在不同著作中,只選醫案信息較為豐富者錄入;(4)醫案中如屬于多次復診的記錄,則由二診時的療效決定是否錄入;(5)一則醫案中含有多個患者,處方及辨證思路不同者,將其分解為獨立醫案,分別錄入數據庫。

2.2 排除標準

(1)醫案內容和目錄無疾病名稱者;(2)臨床癥狀描述過少,醫理分析過于簡單,難以印證其辨證結論者;(3)對于間隔多日或以其他疾患復診者,復診內容不再錄入;(4)對于醫案記載含有巫術語言及夸大療效者直接舍棄。

3 建立數據庫、規范處理

采用 Microsoft Office Access 2003建立民國時期溫病醫案數據庫,字段名包括文獻編號、出處、原文、姓名、性別、年齡、發病季節、發病時間、病因、四診、證候、辨證方法、證候要素、證候要素靶位、治法、方劑、藥物等。在數據錄入前對所有記錄根據中醫理論進行規范處理。

4 統計學方法

采用 SAS8.2軟件,運用因子分析法進行數據分析。

5 結果

5.1 癥狀與舌脈的因子分析

表1顯示,民國時期溫病醫案數據庫共涉及癥狀 379種,本次分析選取頻數 >12的癥狀和舌脈進行因子分析(特征根 >1)。根據各變量對應因子載荷的大小及正負對變量進行歸類,共 16類。歸類的結果依據中醫理論厘定名稱,并分析相關證候要素。

5.2 藥物因子分析

表2顯示,醫案中共涉及藥物 357種,對選取頻數 >20的藥物進行因子分析(因子分析特征根 >1),根據各變量對應因子載荷的大小及正負對變量進行歸類,得出 18個公因子,歸類的結果經專家判定藥物公因子名稱和相關的證候要素。

表1 根據因子載荷癥狀歸類表

表2 根據藥物因子載荷癥狀歸類表

6 討論

證候要素指辨證的基本要素,是對致病因素作用于人體特定病位,引起機體特殊病理反應等多因素的概括。證候要素具有 3個典型特征[2]:①不可分解性。證候要素是組成證候的最小單元,不能進一步分解;②特異性。每一個證候要素都具有不同于其他證候要素的特異性;③組合性。臨床所見的所有證候都可由證候要素之間相互組合而成。證候要素能夠較為準確地揭示疾病的普遍規律、實質、特點[3],能夠涵蓋以往諸多辨證方法的實質內容,調和諸多辨證方法混用、兼容甚至矛盾等弊端,是中醫辨證的新生體系[4]。

本研究通過對民國時期 673則溫病醫案的癥狀、體征及舌脈(頻數 >12)的數據信息進行因子分析(因子分析特征根 >1),根據因子載荷的大小對變量進行分類。依據證候要素特征對公因子進行分解,去掉重復,共得到 18個證候要素,分別為熱、毒、濕、痰、氣逆、瘀血、陰虛、氣亂、風、燥結、氣滯、陽虛、寒、積滯、燥、風陽、暑、氣虛。通過對頻數 >20的藥物進行因子分析,按照因子載荷的大小將藥物歸為18個公因子,根據第六版《中藥學》確定每個公因子名稱,共得到 19個溫病證候要素,分別為熱、毒、濕、痰、氣逆、瘀血、陰虛、氣亂、風、燥結、氣滯、陽虛、氣虛、寒、積滯、燥、風陽、暑、血虛 。同時 ,本研究對醫案內容進行了證候要素分析,其中頻數 >20的證候要素有熱、毒、濕、痰、瘀血、陰虛、風、氣逆、氣滯、積滯、暑、寒、氣亂、氣虛、風陽、陽虛、燥結、血虛、燥 。我們在綜合癥狀、藥物的因子分析和醫案內容分析的基礎上,確定民國時期溫病常見 19個證素要素為熱、毒、濕、痰、瘀血、陰虛、風、氣逆、氣滯、積滯、暑、寒、氣亂、氣虛、風陽、陽虛、燥結、血虛、燥 。

通過上述分析可知,溫病的致病邪氣主要為毒、熱、濕、風、暑、燥、寒;引起機體的病理損傷表現為氣、血、陰、陽虧虛;對人體氣機的影響表現為氣亂、氣滯、氣逆;痰濁、瘀血、燥結、積滯是溫病進展過程中常見的病理產物,這些證候要素集中反映了民國時期中醫診療溫病醫案的整體特征。溫病病邪傳變迅速,并不完全遵循三焦和衛氣營血途徑。鑒于溫病辨證方法的多元性和證候的復雜性,以病邪作用于人體后的臨床反映為著眼點,抓住構成當前證候的本質屬性和共性特征,即證候的組成要素,來辨識溫病證候特點則更具有可操作性。證候要素之間的動態組合能夠反映出溫病證候演變的總體趨勢,這對把握溫病傳變的規律具有重要提示意義。可見,尋求溫病證候組成的基本要素有可能成為溫病辨證方法體系中執簡馭繁的要領,值得我們深入研究。

[1]曹洪欣.溫病大成(第五部)[M].福州:福建科技出版社,2008.

[2]張啟明,王永炎,等.外感病因中證候要素的提取[J].山東中醫藥大學學報,2005,29(5):339-341.

[3]朱文峰,張華敏.“證素”的基本特征[M].中國中醫基礎雜志,2005,11(1):17-18.

[4]張志斌,王永炎.辨證方法新體系的建立[J].北京中醫藥大學學報,2005,28(1):1-3.