聽神經(jīng)瘤術(shù)中EMG監(jiān)測的重要意義

羅永剛 劉獻志

鄭大一附院神經(jīng)外科 鄭州 450052

在聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)時面神經(jīng)容易損傷，其損傷后可引起面部畸形，嚴(yán)重者影響視力。因此，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中面神經(jīng)的保護日益受到重視。我們術(shù)中應(yīng)用肌電圖（electromyg－raphy，EMG）監(jiān)測技術(shù)［1］，顯微鏡下切除45例聽神經(jīng)瘤，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 所有患者均選自2005－01～2010－05我院單側(cè)聽神經(jīng)瘤病人，共45例，男23例，女22例，年齡14～68歲，平均42歲。術(shù)前均有臨床及MRI或CT評估，術(shù)前患者面神經(jīng)功能Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，余均為Ⅰ級，術(shù)前聽神經(jīng)瘤分期為1期10例，2期15例，3期14例，4期6例，術(shù)后病理證實，均為聽神經(jīng)鞘瘤，

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中患者均采用全麻下枕下乙狀竇后入路，腫瘤切除全程在面神經(jīng)監(jiān)測顯微鏡操作完成，為減少麻醉對術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的影響，盡量減少肌松藥的應(yīng)用。手術(shù)盡量在蛛網(wǎng)膜下腔進行，從而減少對面神經(jīng)牽拉。腫瘤切除遵循內(nèi)部切除﹑分塊切除腫瘤上下極及內(nèi)聽道腫瘤，最后分離腫瘤與面神經(jīng)的粘連殘余部分順序。

1.3 監(jiān)測方法 （1）儀器設(shè)備：美國Medtronic公司神經(jīng)檢測儀 MEDTRONIC NIM－RESPONSE2.0。（2）參數(shù)設(shè)定和電極放置：肌電圖記錄電極分別置于患側(cè)額肌，眼輪匝肌、口輪匝肌和咀嚼肌。放大器參數(shù)帶通50～3 000Hz，靈敏度35 μV，同時記錄自發(fā)及誘發(fā)肌電圖。（3）術(shù)中腫瘤切除后分別用刺激電極刺激面神經(jīng)干的腦干端及內(nèi)聽道端，刺激電流強度從1～4mA，其中從1～4mA增量為0.5mA，4～10mA增量為1mA

1.4 面神經(jīng)功能評定 對所有病人均進行術(shù)前術(shù)后面神經(jīng)功能評定，按House－Brackmann標(biāo)準(zhǔn)分為六級；其中我們認為Ⅰ級﹑Ⅱ級及Ⅲ級為面神經(jīng)功能好，改變Ⅰ級認為好轉(zhuǎn)或惡化。

1.5 隨訪 術(shù)后分別評估第8天，第30天及第180天患者面神經(jīng)功能分級。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 腫瘤全切除40例（89%），次全切除5例（11%）。其中1期2期均全切除，3期2例，4期3例次全切除。

2.2 面神經(jīng)腫瘤大小與面神經(jīng)功能關(guān)系 腫瘤分期越高面神經(jīng)功能術(shù)后越不易保留，45例患者其中1期2期保留率92%（23／25），3期4期保留率80%（16／20），統(tǒng)計學(xué)分析P＜0.05兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 面神經(jīng)功能保留情況及保留 見表1。術(shù)后患者30d面神經(jīng)功能情況：Ⅰ～Ⅲ級75.6%（34／45）；術(shù)后180d，Ⅰ～Ⅲ級84.4%（38／45），統(tǒng)計學(xué)分析P＞0.05兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。45例患者40例面神經(jīng)監(jiān)測術(shù)中全程均有自發(fā)EMG反應(yīng)，其中刺激閾小于10mA36例，刺激閾大于10 mA4例，刺激無反應(yīng)5例，面神經(jīng)保留率為88.9%（40／45）。

表1 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)前、后面神經(jīng)功能H－B分級情況 （n＝45）

2.4 術(shù)中刺激閾值與面神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)系 見表2。術(shù)中刺激閾值與面神經(jīng)功能呈明顯相關(guān)性，術(shù)中刺激閾值越小術(shù)后面神經(jīng)功能越好，反而越差。我們觀察到腫瘤切除后刺激閾值在腦干端﹑粘連段及內(nèi)聽道端分別小于10mA同時前兩者與內(nèi)聽道端比值小于1提示面神經(jīng)功能保留好。

表2 術(shù)中刺激閾值與術(shù)后面神經(jīng)功能H－B分級情況 （n＝40）

3 討論

聽神經(jīng)瘤患者中，腫瘤大小與面神經(jīng)功能保留有密切關(guān)系，腫瘤分期愈高術(shù)后面神經(jīng)功能越不易保留，可能原因是腫瘤越大擠壓推移越明顯，面神經(jīng)被拉長、變薄越嚴(yán)重，從而一方面導(dǎo)致直接神經(jīng)損傷和術(shù)后缺血再灌注損傷，影響面神經(jīng)功能，另一方面是神經(jīng)走向改變，甚至纖維分散于腫瘤表面的包膜中，術(shù)中難以辨認導(dǎo)致面神經(jīng)牽拉過度或損傷；為此我們在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中采用較大刺激強度刺激腫瘤表面，確定是否有神經(jīng)纖維存在，有則找出面神經(jīng)的大致位置標(biāo)記［2－4］。具體方法是用較大刺激量刺激腫瘤表面的同時記錄誘發(fā)EMG，出現(xiàn)的誘發(fā)EMG即為神經(jīng)動作電位，據(jù)此找到神經(jīng)走向并保護之。切除時則根據(jù)術(shù)中EMG監(jiān)測改變手術(shù)操作，如當(dāng)分離腫瘤包膜時要牽拉腫瘤－神經(jīng)束，可誘發(fā)EMG電位變化，提示術(shù)者注意面神經(jīng)受到牽控，應(yīng)及時調(diào)整手術(shù)操作，同時全程記錄自發(fā)EMG可及時提示術(shù)者可能的面神經(jīng)損傷［5－7］。有學(xué)者建議切除牽拉腫瘤時須間歇操作以利于面神經(jīng)功能的保護。

面神經(jīng)解剖及功能保留可通過術(shù)中EMG反應(yīng)所需刺激閾值大小預(yù)測，刺激閾值越低面神經(jīng)保留率越高，相反當(dāng)給予足夠大刺激強度仍未出現(xiàn)EMG反應(yīng)則可判定面神經(jīng)未能保留［8－9］。術(shù)中我們給予腦干端，與腫瘤粘連段及內(nèi)聽道端刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦干端﹑與腫瘤粘連段及內(nèi)聽道端較低刺激閾值，及腦干端及與腫瘤粘連段與內(nèi)聽道端比值均小于1時術(shù)后神經(jīng)功能保留完好。但是當(dāng)內(nèi)聽道端刺激閾低但腦干端高時說明面神經(jīng)功能不完全保留，此時腦干端與內(nèi)聽道端比值大于1。術(shù)中腦干端及與腫瘤粘連段刺激閾值不論多么大均不能引起EMG反應(yīng)，說明此種情況面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)已斷，與術(shù)中所見一致。

總之，聽神經(jīng)瘤術(shù)中的監(jiān)測有助于可能全部切除腫瘤的同時，提高面神經(jīng)的解剖和功能保留率，減少并發(fā)癥。同時術(shù)中刺激閾和術(shù)中腦干端與內(nèi)聽道端比值大小對術(shù)后面神經(jīng)功能保留有預(yù)測價值。

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