腹腔鏡膽囊切除術中不同階梯氣腹壓力對肥胖病人呼吸和循環的影響1)

張彩虹,梁 芳,方愛莉,程俊錄,張玉蘭,路 鵬

腹腔鏡手術(LC)以其切口小、創傷輕、恢復快為優點,已被廣泛應用于臨床,尤其是單純膽囊結石、膽囊息肉的病人腹腔鏡手術為外科首選。隨著人們生活水平的提高,肥胖病人逐年增多,過去曾因技術等原因被列為外科腹腔鏡手術禁忌證之一的肥胖,隨著技術、器械的發展已成為腹腔鏡手術的首選。肥胖病人因體表面積大,其氣腹壓力如何設置才不影響手術,對病人呼吸、循環的影響也能夠減小到最低程度相關研究不多,本研究旨在尋找合適的壓力范圍,為臨床提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 選擇2008年12月—2010年2月臨床診斷為慢性膽囊炎膽石癥或膽囊息肉,擇期行LC手術的肥胖病人60例。入選標準:病人年齡40歲～60歲(49.6歲±6.4歲),肺功能正常,美國麻醉醫師學會(ASA)分級為Ⅰ級、Ⅱ級,體質指數(BM I)為25.0 kg/m2～29.9 kg/m2(輕度肥胖)。其中男27例,女33例,按隨機數字表法將符合研究要求的病人按手術先后順序隨機分配到A組(氣腹壓10 mmHg,1 mm H g=0.133 kPa)、B組(氣腹壓12mmH g)、C組(氣腹壓15mmH g)內,每組20例。

1.2 方法

1.2.1 手術麻醉方法 麻醉前30 m in肌內注射咪達唑侖1.5 mg后,芬太尼 0.05 mg～ 0.10 mg、異丙酚 2.0 mg/kg～ 2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg～0.2 mg/kg快速順序誘導,吸入七氟醚,靜脈輸液泵持續輸注異丙酚和瑞芬太尼維持麻醉,間斷靜脈注射首次劑量的1/4～1/3的順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。用德國D rager Fabius型麻醉呼吸機行間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量設置為8mL/kg～10 mL/kg,呼吸頻率10/m in～12/min,吸呼比設置為1∶2,以多功能監護儀監測各項指標,全身麻醉穩定后用STORZ自動氣腹機以1.5 L/min～2.0 L/min速度向腹腔內充二氧化碳(CO2)氣體,氣腹壓按入組不同分別設置為10 mmH g、12 mm Hg、15 mmHg,手術體位均采用頭高腳低左偏 30°。

1.2.2 觀察指標 各組于氣腹前5 min(T0)、氣腹后3 m in(T1)、氣腹后 20 min(T2)、氣腹后30 m in(T3)分別記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、氣道壓(Paw)、并于 T1、T2分別行橈動脈穿刺抽血,記錄血氣分析的觀察值氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH 值。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計分析軟件進行方差分析或t檢驗,所有計量指標均以均數±標準差(±s)表示。

2 結果(見表1、表2)

表1 3組各時間點指標比較

表2 3組 T1 T2時相血氣分析主要指標比較

3 討論

3.1 CO2氣腹對肥胖病人的影響 CO2是腹腔鏡手術中常用的充氣介質,但氣腹會干擾機體呼吸和循環系統的正常功能[1],因為建立CO2氣腹后,腹內壓升高造成膈肌上抬,引起肺和胸廓的順應性下降,從而導致潮氣量下降,呼吸無效腔量增加,氣道阻力增加,通氣血流比值降低,甚至引起高碳酸血癥[2]。而肥胖病人由于胸腹壁肥厚,大量脂肪產生的重力壓迫作用,對呼吸、循環的影響更加明顯,更易出現失代償酸中毒。伍佳莉等[3]通過正常體重病人和肥胖病人同在14 mmH g氣腹壓下的對比研究也證實了此觀點。因此,對肥胖病人實施腹腔鏡手術時設置合理的氣腹壓力既不影響手術操作,對病人呼吸循環的影響也能夠減小到最低程度是本研究的目的所在。

3.2 本研究結果與以往研究結果的比較分析 本研究通過3種氣腹壓下各指標的對比研究發現,SBP、DBP、M AP在 10 mm Hg、12 mm Hg、15mmHg的氣腹壓下氣腹后均較氣腹前高,而且隨著氣腹壓的增高,恢復到氣腹前的狀態的時間延長,但同時間點組間指標比較差異無統計學意義;HR在不同的氣腹壓組其氣腹后20 m in、30 m in與氣腹前比較差異無統計學意義,組間比較差異也無統計學意義,說明氣腹壓對HR的影響不明顯,這與張建芳等[4]的研究結果相同;與伍佳莉等[3]的研究結果不同,原因有待于進一步研究。Paw在3種不同的氣腹壓時氣腹后3 m in、20m in、30 m in分別與其氣腹前比較差異均有統計學意義,而且同一時間點隨著氣腹壓的升高,Paw呈增高的趨勢,氣腹后30 m in C組與A組比較差異有統計學意義,進一步說明高壓氣腹對呼吸的影響大;A組PETCO2氣腹后各時間點與氣腹前比較差異無統計學意義,B組和C組PETCO2氣腹后20 min、30 m in與氣腹前比較差異有統計學意義,且隨手術時間延長而增大,組間比較C組與A組比較差異有統計學意義,間接反映了高氣腹壓更易形成高碳酸血癥,這與伍佳莉等[3]研究結果相同;不同氣腹壓下氣腹后3 min、20m in的血氣分析指標比較,pH值C組與A組比較差異有統計學意義,在15 mmH g的氣腹壓下隨手術時間延長pH值降低有統計學意義,更加說明高氣腹壓時間越長CO2吸收越多,血酸性越大;PaCO2組間、組內比較雖無統計學意義,但隨氣腹壓增高和手術時間延長呈增高的趨勢,這與王彤等[5]研究結果相同,PaO2B組、C組分別與A組比較差異有統計學意義,并隨氣腹壓增高和手術時間延長呈降低趨勢。

4 小結

通過研究發現,設定12 mmH g的氣腹壓對于肥胖病人較為適宜,對病人的影響較小,能滿足絕大多數的手術操作,偶爾有術者對手術空間要求過高時,可在處理膽囊三角區時暫時調高氣腹壓至13 mmH g或14 mm Hg,此時麻醉可通過增加呼吸頻率來增加每分通氣量以及時排除CO2,處理完膽囊三角區后及時調低氣腹壓,這樣可以盡可能減小對病人呼吸、循環的影響,且減少因高氣腹壓所致的術后肩痛、惡心嘔吐等并發癥的發生[6]。

[1] 陳佩蓮,羅小平,李桂珍.腹腔鏡膽囊切除術的護理[J].全科護理,2010,8(8B):2113-2114.

[2] Andersson L,Lindberg G,Bringman S,et al.Pneum operitoneum versus abdom inal w all lift:Effects on central haemodynam ic and intrathoracic pressure during laparoscopic cholecystectomy[J].Acta AnaesthesiolScand,2003,47(7):836-846.

[3] 伍佳莉,蘇松,王曉斌,等.腹腔鏡膽囊切除術中二氧化碳氣腹對肥胖患者呼吸和循環的影響[J].中國內鏡雜志,2007,13(2):169-171.

[4] 張建芳,張學康,張紅艷,等.腹腔鏡膽囊切除術中二氧化碳氣腹對心血管的影響[J].實用臨床醫學,2005,6(1):55-56.

[5] 王彤,姜秀峰,周雄,等.腹腔鏡手術中不同階梯的CO2氣腹壓力對呼吸的影響[J].蘇州大學學報(醫學版),2008,28(1):70-73.

[6] 張桂梅,蔡捍東,王鵬,等.不同氣腹壓力對腹腔鏡手術后惡心嘔吐的影響[J].中國醫刊,2008,43(3):52-53.