危重病人床邊評估指引在ICU中的應用

林育群,許實燕,吳燦紅,蔡靜湘

ICU是急危重病人進行集中治療和護理的場所,病人病情復雜,瞬息萬變。ICU護士對病人進行護理評估有助于下一步的護理決策和護理干預,對病人的治療護理的連續性和準確性顯得尤為重要。為了幫助臨床護士掌握對危重病人評估的能力,提高護理質量,筆者參照香港伊利沙伯醫院深切治療部的“Guidelines for Bedside Nursing”制訂了危重病人床邊評估指引(以下簡稱評估指引),規范護士對危重病人的評估順序,自2008年實施以來,取得了滿意效果。現匯報如下。

1 危重病人床邊評估指引的內容及使用方法

1.1 危重病人床邊評估指引的內容 首先檢查病人的意識水平,然后按 ABCDEFG順序對病人進行評估。A(A irw ay)氣道——有氣管插管或氣管切開的病人(ETT/TT):①要確保繃帶捆扎或膠布固定的位置穩妥安全,使導管對應的刻度與門牙水平;氣囊的壓力要達到最小漏氣技術;②如發現固定不穩、氣囊漏氣、開放氣道(例如吸痰)插入導管到ETT/TT中有阻力或障礙,應立刻報告;③吸痰時嚴格遵循無菌技術,一般對成人ETT/TT吸痰時使用12號吸痰管;對施行咽喉食管切除術或彌散性血管內凝血的病人使用10號吸痰管;經口/鼻或ETT/TT要分別使用不同的吸痰管。B(Breathing)呼吸:有自主呼吸者——觀察有無呼吸困難;使用間歇正壓通氣(IPPV)者,檢查呼吸時雙側胸廓是否對稱;呼吸參數的設置(包括檢查各種報警上限、下限是否在安全界限內)。C(Circulation&Perfusion)循環和灌注:①生命體征、心電圖、中心靜脈壓、血氧飽和度、外周循環、皮膚等;②所有的靜脈、動脈、肺動脈管道等穿刺位置有無妥善保護,連接是否緊密,管道是否通暢,輸入的是什么液體,速度是否正確。D(D rainage)引流:胃管、尿管、傷口引流管、顱內引流管、胸腔引流管等管道是否妥善連接及固定,有無扭曲或滲漏。E(Equipment)設備:設定監護儀的報警參數在安全界限內(確保報警已開);檢查吸引、吸氧裝置及人工呼吸器的功能(恢復其敏感性);補充床邊治療車中的物品(檢查藥品的有效期及無菌物品是否完好)。F(File&Records)文件記錄:確保所有治療、醫囑已經執行并有記錄。G(G round)地面:地板上應沒有擺放電線、電插座等,確保用電安全;必要時整理或移動輸液架、床頭桌、床邊治療車,確保床單位之間不互相干擾,便于醫護人員移動。

1.2 使用方法

1.2.1 組織學習 組織全科護士學習評估指引的內容,逐項講解演示,提高管床護士的評估能力。

1.2.2 評估時機 危重病人必須持續評估,除交接班評估外,掌握幾個重點的評估時機(病人體位改變時、外出檢查治療前后、實施各項治療或護理前后、煩躁不安的病人發作時和鎮靜處理后等)。1.2.3 提高護理體檢技能 以往護士的體檢技能多局限于測體溫、脈搏、呼吸、血壓,而不能有效地運用其他體檢技能來評估病人的資料[1]。故首先有目的地對責任組長進行護理體檢演示法教學,并加強聽診、叩診等的學習,再由組長帶動組員進行學習,在實踐中不斷摸索、強化、提高。

1.3 效果評價

1.3.1 隨機評價與提問 護士長隨機抽查管床護士對病人的評估,對其進行評價,如評估是否到位、正確,病人臥位、導管放置是否正確,儀器是否處于正常狀態,周圍環境是否存在不安全因素,護理決策是否正確等。接著對專科理論進行提問,引導其他護士對該病人目前的護理問題及措施進行討論、補充,查看病歷中護理相關記錄并對其正確性、及時性、全面性等進行評價。

1.3.2 對ICU各年度各項主要臨床護理質量控制項目檢查結果進行對比 護理質量評價參考《臨床護理文書規范(專科篇)》和《臨床護理技術規范(基礎篇)》中的相關內容、《現代臨床專科護理操作培訓手冊》的評分標準及醫院護理部自行設計的“護理質量控制項目檢查表”,內容涵蓋了護理文書書寫、基礎護理、危重癥病人護理、不良事件、臨床護理技術、消毒隔離、病區管理等,其效度已由有關的臨床護理和教育專家審定。所有評價項目均由固定的質量檢查小組按醫院護理質量檢查規定每季度對上述內容進行評價,全部采用百分制,得出結果。

2 結果(見表1)

表1 實施前后部分臨床護理質量檢查結果比較 %

3 討論

3.1 提高護理服務質量

3.1.1 評估指引的使用能夠提高護士的評估能力 護理評估是通過護士對病人的生理、心理以及客觀、主觀等方面資料進行綜合分析,從而得出完整、全面的判斷[2]。目前各類教科書多是按各系統如呼吸系統、心血管系統、神經系統等進行評估[3],由于缺乏規范性評估指引,臨床護士實施評估有時難免遺漏,資料收集不全,不能及時發現問題,做出護理決策。評估指引的使用,對技能還不太嫻熟的護士起到了良好的引導作用。通過培訓的護士能按評估指引全面、客觀、準確地做好護理評估,制定正確的護理計劃,對病人實施有針對性的護理措施,使病人得到及時、高效、優質的護理服務。

3.1.2 規范床邊評估是護理安全的需要 在臨床護理中,通過規范化評估可以及時發現護理隱患,其中掌握重點評估時機尤為重要,且要因人而異,制定個體化的護理計劃,達到預期目的。護士明確了評估的重點時機和內容,各班次護士都能及時發現和解決問題,提高了危重病人搶救成功率。

3.1.3 掌握并發癥的預防措施和應急對策 通過規范化評估,護理人員能正確掌握可能發生的并發癥,制定預防措施和應急對策,并根據評估結果進行正確處理,有效減少不良事件的發生。

3.1.4 有利于保存證據和建立良好的護患關系 護士根據評估收集的資料,將病人存在的問題、護理措施、健康教育、措施落實效果、病人新出現的情況等及時記錄在護理病歷上。詳細、正確、全面的評估記錄有利于舉證倒置,能夠起到保護護患雙方合法權益的作用[4]。另外,通過評估時護士與病人之間良好的溝通可有效緩解ICU病人的焦慮、恐懼心理,對護士產生信賴感,為建立良好的護患關系打下良好的基礎。

3.2 提高護士的綜合素質

3.2.1 提高理論聯系實際的能力,促進專科知識的運用與鞏固通過臨床病情觀察,評估病人所存在的護理問題,將實踐與理論相結合,使得護士對病人各種臨床表現的認識從理性上升到感性。護士長的專科知識提問,也督促了護士復習和回顧理論知識。

3.2.2 增強護士護理體檢的能力 護理體檢是做好護理評估的重要手段,護理評估是護理程序的基礎,只有準確、真實的評估,才能提出正確的、符合實際的存在的和潛在的護理問題。同時,通過護理體檢的實施,增加了護士的成就感,能將所學知識、技能運用到實踐,收集到全面、客觀的資料,更好地為病人解決問題。

3.3 促進臨床教學 規范的床邊評估、護理體檢、理論知識提問也是對低年資護士及護生進行的臨床示范與教學,激發他們學習的主動性,使大家能主動看書、查文獻、請教高年資護士或醫生,豐富自身知識,提高發現問題、分析問題、解決問題的能力和護患溝通技巧。

為了實施良好的護理,在病人入住ICU整個過程中,護理人員對其進行持續的評估,能及時發現新的問題,采取有效的護理措施,讓病人的心身始終處于接受治療和康復的最佳狀態。通過規范評估,促使護士能夠及時發現問題和解決問題,不斷總結經驗,建立科學、完善、行之有效的護理管理和效果評價體系,保證護理工作的連續性和一致性,對提高護士臨床護理質量具有重要的意義[5]。危重病人床邊評估指引在醫院ICU使用2年多來,護理書寫合格率、基礎護理合格率、危重病人搶救成功率明顯提高,不良事件發生率明顯降低,各個方面都取得了良好的效果。

[1] 賈靜,凌國琴,紀芳.住院病人每日系統評估在臨床實踐中的運用[J].護理研究,2008,22(2C):528.

[2] 鐘勤,羅海燕.我國護理評估研究現狀[J].全科護理,2009,7(7C):1968.

[3] 劉淑媛,陳永強.危重癥護理專業規范化培訓教程[M].北京:人民軍醫出版社,2006:86-93.

[4] 陸霞.影響護理入院評估質量的因素及對策[J].中國護理管理,2006,6(5):33.

[5] 毛曉群,古素娥,黃惠芬.危重病人護理中的高風險因素分析及防范措施[J].全科護理,2010,8(1A):54.