老年人根管治療期間急癥的影響因素及防治措施

梁倩倩 郭 斌

根管治療期間急癥(endodontic interappointment emergencies,EIAE)是指在根管治療期間或治療后幾小時至幾天內出現局部疼痛或(和)腫脹,并影響到患者生活而需急診處理[1]。現今對EIAE的研究多是通過疼痛指數(FUI,flare-up index)定量的方法來評估疼痛的發生及程度[2]。關于EIAE的發生率,國外研究報道為25%-40%[3],國內專家報道為5%[1]。對于老年人，隨年齡增長，牙齒的生理功能和解剖形態等方面均發生退行性改變且常伴有系統性疾病，根管治療難度增加，其EIAE發生率相對增加，易使治療依從性降低。因此，有效減少EIAE的發生對增加老年人依從性，提高治療效果有重要意義。

1.相關發生因素

1.1 宿主因素

1.1.1 年齡 研究表明，根管治療術后疼痛發生率隨年齡的增加而增加；20歲以下組最低，為0.8%，50-59歲組為8.0%,60-69歲組稍下降為7.0%，70歲以上組最高為10.8%[1]。而另一項研究[4]結果認為40歲-60歲組EIAE發生率最高為9.16%。兩項結果存在差異可能是由于采用不同的研究及治療方法所致，但均提示年齡因素的影響。

1.1.2 對疼痛的耐受及心理因素 60歲以上老年人隨著器官的衰老和機能的退化，疼痛閾值呈增齡性增加，但疼痛的心理閾值卻是增齡性降低的[5]。因而老年人EIAE發生時對疼痛的耐受度降低[6]。

1.1.3 系統性疾病 在根管治療中，若老年人全身情況較差，即使少量根充材料超出根尖孔外也可導致急性炎癥的發生。有研究證實，盡管積極控制血糖，嚴格無菌操作，患根尖周炎的老年糖尿病患者根管預備術后疼痛發生率仍然較老年非糖尿病患者高[7]，且此時根尖周炎難以愈合，其中很重要的原因是：糖尿病易造成感染，老年人免疫力低下。

1.1.4 解剖因素 老年人由于隨年齡的增長，髓腔內繼發性牙本質不斷形成致使根管狹窄彎曲，根尖孔也窄小，根管系統變異較大，彎曲度等更為復雜，加之老年人口腔環境復雜，造成根管治療的操作難度增加,根管預備中器械穿出根尖孔的可能性增大，使根管內的細菌、毒素及其分解產物進人根尖周組織而更易發生EIAE[8]。

1.2 微生物學因素 Siqueira研究[9]指出微生物感染造成的損害是引發EIAE的最主要原因，目前這一機制已被大多數學者認同。微生物學研究表明EIAE是多種細菌引起的混合感染，以厭氧菌及專性厭氧菌的混合感染最常見,它們彼此間存在一種共生平衡關系，根管治療的操作可能影響完整死髓牙齒的牙髓-根尖周組織的內環境，打破原來平衡，從而發生急癥[10]。

1.3 患牙術前癥狀 老年人術前有癥狀的患牙多有急性炎癥發作傾向或患牙本身處于炎癥的亞急性狀態，治療的理化刺激易使病情加重或引起炎癥的急性發作。治療前已有癥狀的牙齒發生術后疼痛的機率較高[1]。

1.4 醫源性因素

1.4.1 根管預備及消毒 由于老年人根管系統較復雜的特點，根管預備難度較大。而多數研究已表明，根管預備后最易發生EIAE,尤其是過度預備[1]。究其原因，主要是根管預備中將感染的碎屑推出根尖孔對根尖周組織產生機械性損傷，導致感染擴散[1]；同時，沖洗方法不當或根管內用藥劑量過大，沖洗液和根管內用藥溢出根尖造成對尖周組織的化學性刺激等均會導致 EIAE的發生[11]。老年人免疫功能降低，根管消毒時，若選用藥性過強，濃度過高的藥物消毒根管，也可造成對根尖周組織的刺激，引起急癥[12]。

1.4.2 治療次數 常規根管治療要求多次就診，老年人復診不便加上心理恐懼，依從性較差；一次性根管治療能減少就診次數和治療周期，極大提高患者的依從性。多數研究報道一次性根管治療與常規根管治療相比，術后疼痛發生率無統計學差異[13]。有報道[14]老年人根管治療術一次法治療成功率達90%以上，盡管如此，但應指出一次性治療適應癥控制比較嚴格和局限。因此，老年人的根管治療通常還是選擇常規治療法為妥。

因此我們在實際臨床應用中應嚴格規范操作，提高技術水平。

2.防治措施

EIAE的發生是由多種因素引起的，無特效療法,目前多依賴經驗預防或減輕急癥。針對其影響因素，我們可以從以下幾方面著手解決：

2.1 開放引流及咬合調整 多數學者認為治療期間常規開放患牙是不必要的，因為開放狀態下，口腔內食物殘渣、細菌的進入等可能刺激根尖病損組織引起炎癥的再次急性發作。然而，對于體弱抵抗力差的老年患者或有急性根尖周炎發作先兆的患者，可先清理根管開放引流2日，使炎性滲出物得到充分的引流減壓后再行根管預備。有研究指出，根管治療前減輕咬合接觸,有助于預防術后疼痛[3]，但是否作為常規治療仍有爭議。

2.2 熟悉髓腔解剖及根管形態 老年人的根管治療難度較年輕人大，在根管治療前仔細研究牙片以估計髓室頂深度、有無鈣化閉鎖等。同時，老年人牙本質-牙骨質界與解剖性根尖孔間的距離隨年齡增加而增加，有時可達3-4mm[5]，因此確定工作長度時需要特別注意。

2.3 正確無菌的操作規程 對于牙齒根管細小彎曲的老年人來說，使用柔韌的鎳鈦器械，配合根管潤滑劑(主要成份為乙二胺四乙酸)和顯微超聲技術，采用改良雙敞法、冠下逐步深入法預備根管，可以明顯提高根管預備的效率和效果，減少EIAE的發生[5，15]。近年來新的沖洗裝置引起學者注意，有研究[16]表明根尖負壓沖洗裝置較傳統的針管沖洗能明顯減少EIAE發生率。老年人免疫功能降低，根管消毒時最好應用氫氧化鈣封藥，尤其對某些在EIAE中起重要作用的細菌具有高效快速的抗菌效能[5，17]；若配合抗生素制劑如樟腦酚，洗必泰等根管內封藥，能有效治療EIAE[18],尤其對解剖復雜又不能保證徹底根備的根管更適用[19]。漸受關注的Nd∶YAG激光，已證實在老年人根管消毒、減輕術后疼痛方面有較好療效[20]。

2.4 考慮全身治療，心理安慰 對老年人可給予全身支持療法和抗炎治療，降低 EIAE發生率，可適當選用止痛藥，若合并糖尿病，應建議口服抗生素。近年來地塞米松的應用受到關注，如術前單次口服可減少術后急癥，尤其適用于對疼痛耐受低的患者[3]；若配合替硝唑用作根管內封藥可減少術后反應[10]。詳盡的解釋與說明,能降低病人的焦慮。口腔科醫務人員要細心體會老年人心理特點.在操作中力求輕柔，降低患者的情緒反應及恐懼心理，減少EIAE發生。

2.5 疼痛的鑒別 對于根管治療后疼痛持續不緩解時，應考慮全身疾病。引起牙痛的全身疾病除三叉神經痛外，還有許多如心臟病引起的心源性牙痛，胃部手術后引起的牙痛，腫瘤引起的牙痛。操作中要仔細檢查，提高診斷準確率，減少誤診誤治。

3.小結

現階段，需做牙髓治療的老年人逐漸增加，牙齒健康與老年人的全身健康密切相關。因此，致力于研究EIAE機制并尋求可行有效的防治措施，對增強老年人接受根管治療的依從性，從而進一步提高其生活質量，做到真正關愛老年人健康有重要意義。

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