流動人口肺結核病人垮地區管理摸式研究效果評價

張興樹 揚坤云 鄧學輝 伍子健

(1.深圳市羅湖區慢性病防治院 深圳 518023;2.湖南省結核病防治所 長沙 410006;3.湖南省湘西自治州結防所 湘西 422000;4.湖南省邵陽地區結防所 邵陽 416000)

流動人口結核病、耐多藥結核病和HIV/TB雙重感染是當今全球結核病控制的三大難題,而流動人口結核病的控制管理可以說是結核病控制中的難中之難。

人口流動給公共衛生管理帶來了諸多問題,尤其是流動人口中的肺結核病人往往不能及時發現、未完成療程即返回原藉或迂移其他地區,從而導致潛在的傳染源不易被發現、治療中斷和治療失敗,成為流動的傳染源。嚴重影響結核疫情的控制,對社會健康人群造成危害。

深圳是全國流動人口最多的城市,目前總人口約為1400萬人,其中流動人口約為1088萬人,戶籍人口為312萬人。2000年全國結核病流調顯示深圳戶藉結核病患病率為125/10萬,涂陽肺結核患病率為52.1/10萬,流動人口肺結核患病率為241.3/10萬,涂陽肺結核患病率為80.4/10萬[1]。流動人口肺結核病患病率顯著高于戶藉人口,針對這一特點;我們從2008年1月—2009年12月選擇流動人口較多的湖南省湘西和邵陽兩地區作為流動人口肺結核病人垮地區管理模式研究點進行了研究,取得了較好的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象 2008年1月—2008年12月羅湖區肺科門診確診的流動人口活動性肺結核病人480例,其中涂陽肺結核病人238例。480例活動性肺結核病人中湖南省邵陽藉流動人口活動性肺結核病人51例,其中涂陽肺結核病人24例：男18例,女6例,年齡最大 56歲,最小17歲,平均年齡28.5歲;湖南湘西藉47例,其中涂陽24例,男17例,女7例,年齡最大55歲,年齡最小16歲,平均年齡27歲。2009年肺科門診共管治流動人口活動性肺結核病人487例,其中湖南邵陽藉49例,涂陽25例,年齡最大58歲,最小 17歲,平均年齡29.8歲;湘西籍48例中有25例為涂陽患者,年齡最大53歲,最小16歲,平均年齡27.5歲。

1.2 資料分析 2008年湖南湘西藉確診的47例活動性肺結核病人,其中有31例有相對穩定的工作,同意在深圳接受免費全程督導治療,有9例同意在深圳治療,但不能保證完成治療療程。有7例選擇返回原籍治療。邵陽藉確診的51例活動性肺結核病患者中41例有相對穩定的工作和住處,同意在深接受治療,8例同意在深圳接受治療,但不能保證完成療程,2例決定返回原藉治療。

1.3 研究方法 對確診的全部活動性肺結核病人依照患者身份證上的真實地址均建立起詳細的結核病治療管理信息,實施網絡化管理(無網絡地區采用傳真或快遞方式將患者資料傳給轉入方),同意在深接受治療者給予免費全程督導治療。對選擇返回原藉或遷往其他地區治療者或治療中途選擇返回原藉者,填寫《流動人口肺結核病人垮地區管理》信息卡,由我院結控項目科負責同患者前往地區結防機構聯系,將患者的診斷治療信息通過網絡傳輸給對方,患者前往所在地結防機構收到轉入患者的信息后,轉出和轉入雙方共同負責追蹤患者到位。保證患者治療不中斷和規律治療。并每月將患者治療管理信息傳輸給轉出方。對湘西和邵陽2地區未治愈即來深圳者,同樣實施上述管理方法。

對我院轉出返回原藉的患者治療結束后,由我院轉出方給予患者原藉結防機構督導醫生每例50元的治療管理費。同時照樣發給同在深圳治療患者一樣的每月25元交通補助費。

2 結果

2008年我院肺科門診共管治流動人口活動性肺結核病人480例,其中湖南邵陽藉51例,湘西藉47例,98例中按要求規則治療完成療程者66例,規則治療完成率67.3%,65例達臨床治愈,32例治療1～2個月后失去聯系,5個月后有17例返回深圳,其中12例發展為重癥肺結核,丟失率達32.7%。

實施流動人口肺結核病人垮地區管理模式研究后,2009年我院肺科門診共管治流動人口活動性肺結核病人487例,其中湖南邵陽藉活動性肺結核病人49例;湘西藉48例,共計97例中有95例按要求規則治療完療程,規則治療完成率達97.9%,94例達臨床治愈,治愈率達96.9%。有3例治療3個月后失去聯系,丟失率由項目實施前的32.7%降至項目實施后的3.1%,規則治療率由實施前的67.3%增至 97.9%,返回原籍者到結防機構就診率達100%。

3 討論

流動人口結核病是結核病控制的重中之重。流動人口特點是流動性大,多無固定的工作和住處,經濟狀況差。很多流動人口肺結核病人在未完成治療的情況下返回原藉或迂移到其他地區,因而經常發生治療中斷,從而給結防機構的治療管理工作造成困難,導致不規則治療或治愈率低,甚至發展為耐藥結核病,成為流動傳染源[2]。

據龔幼龍教授的研究表明[2]中國結核病的患病人數是歐美國家的50～60倍,結核病的疫情在27個西太平洋地區成員國中排在第18位,說明我國結核病疫情十分嚴重,據研究[3]一個涂陽傳染性肺結核病人如果未經治療1年間可使10～15人感染結核菌,平均傳染期為1.4年,涂陽病人發現時巳傳染了4～5人;感染者中有10%～15%發病,新感染的病人中大約有50%可能成為新的涂陽病人而成為新的傳染源,這樣就形成了惡性循環。我國結核病年遞降率在3.0%左右,發達國家10%～15%,按目前的下降速度要達到發達國家水平,估計需要100年[4]。導致中國結核病疫情居高不下的重要因素之一就是流動人口肺結核病人。在市場經濟的驅動下,人們在向往過舒適生活的同時,大批農村勞力涌向城市,雖然他們進入到了城市,但確生活在城市的最下層,居室簡陋擁擠,衛生設備差,營養難以保障,身體疲憊,在多種因素綜合下,城市流動人口的肺結核病人明顯高于當地市民[5]。本研究發現90%以上的流動人口肺結核病人不具有任何醫療保險,雖然流動人口肺結核病人可以享受同戶藉人口一樣的政府減免政策,但在深圳就業必須首先要獲得健康證,所以一旦檢查出患有肺結核病,如為涂陽排菌者就無法獲得健康證,面臨失業,在失去經濟來源的同時,往往也面臨無處居住的困境。只好返回原藉或隱滿病情再尋找新的工作,這類患者很可能得不到規則有效的治療,無疑成為新的流動傳染源,對社會健康人群造成危害。

針對流動人口肺結核病人的特點;我們同在深務工流動人口肺結核病人相對較多的湖南邵陽和湘西兩地結核病防治所聯合,實施《流動人口肺結核病人垮地區管理模式研究》,我們在首次接診時均詳細記錄患者的戶藉地址、本人聯系電話以及患者戶藉地的家庭電話,免費發放《醫患聯系卡》,方便患者與醫生保持聯系,對每一位流動人口肺結核病人在治前均要對患者和家屬進行不少于30 min的直接面視下的健康教育,告知中斷治療或不規則治療對本人和家庭帶來的危害,從而提高患者治療的依從性,勸說患者在未完成治療療程前,盡量不要離開現居住地。如必須離開,應提前1周告知經管醫生,在獲知患者前往地區后,轉出地結防機構即同轉入地結防機構聯系,將患者治療管理信息通過互連網或傳真發給轉入地結防機構。在患者離開轉出地結防機構時,由轉出地發給半月的免費結核病藥,同時發給一張標有轉出和轉入地結防機構詳細地址、聯系人和聯系電話的[垮地區管理] 聯系卡,患者手持聯系卡不管在治療中遷往何地,都可十分便利的繼續享受免費檢查和免費治療,轉入地結防機構按規定每月將患者治療管理信息返饋給轉出地結防機構。轉出地結防機構按月將患者交通補助費和營養費轉寄給轉入地結防機構,由轉入地結防機構發放給患者

本研究結果表明流動人口肺結核病人均系為17～58歲的青狀年患者,全部為家庭的主要勞動力,也是家庭的主要經濟支柱,患病后如得不到及時有效的治療,往往有可能有病致貧或有病返貧,給個人、家庭和社會帶來不可挽回的損失。我們實施流動人口肺結核病人垮地區管理模式研究后;建立起地區間的合作機制,不管病人在何地發病或在治療中迂往何處,轉出地結防機構均會同轉入地結防機構聯系溝通,并將患者治療管理信息轉遞給轉入地結防機構,患者到新址后可以繼續在轉入地結防機構享受結核病的免費檢查和免費藥物治療。徹底解決了患者由于遷址而帶來的治療上的后顧之憂,不再會因工作或住址的變更而影響治療效果。從而極大的提高了患者的規則治療率和治愈率,減少了流動性傳染源對社會健康人群的危)害,對控制結核病流行具有十分重要的意義,該研究模式的?實施不受地區或任何條伴限制,值得進一步研究推廣。

[1] 鐘球,黃桂清.結核病控制策略與實踐[M] .廣州：羊城晚報出版社,2004.

[2] 中國全球基金結核病項目辦公室.流動人口肺結核病人垮地區管理辦法[M] .2007,30-31.

[3] 林果為,沈福民.現代臨床流行病學[M] .上海：上海醫科大學出版社,2000.

[4] 龔幼龍,萬利亞,武桂英.結梭病控制經濟與管理學評價[M] .上海：第二軍醫大學出版社.

[5] 鐘靜,麥潔兒,羅一魯,薛植強,何佩賢,陳淑平.廣州市海珠區流動人口肺結核病人現狀分析[J] .中國防癆雜志,2006,26[1] ：25-27.