抗體誘導療法在器官移植領域的臨床應用

馬麟麟

誘導療法(induction therapy)是指在移植術前和術中或術后即刻給予生物制劑治療，目的是降低或調節T淋巴細胞在移植物進入體內后對異基因抗原呈遞的免疫應答，達到預防急性排斥反應、增強免疫抑制的目的。抗體誘導療法已有30余年的歷史［1］，其臨床應用已遠遠超出了抗排斥反應治療的研制初衷。隨著對急性排斥反應與移植物長期存活關系的不斷認識，以及全球面臨器官來源嚴重短缺的嚴峻形勢，近年來抗體誘導療法的應用越來越廣泛。我們就國內外抗體類藥物誘導療法的臨床應用進行概述。

1 抗體誘導療法的發展

誘導療法用于移植臨床最早在20世紀80年代中末期，主要為抗體類生物制劑。有學者將誘導療法應用的歷史分為三階段:(1)1987—1993年為舊抗體時期，主要使用鼠源CD3單克隆抗體(以下簡稱單抗)和抗淋巴細胞球蛋白;(2)1994—2002年為過渡時期，主要應用抗CD3+T淋巴細胞單抗(巴利昔單抗，basiliximab，OKT3，商品名舒萊，1998 年)和抗Tac單抗(daclizumab，商品名塞尼哌，1998年)，并以兔抗人胸腺細胞球蛋白(rabbit antithymocyte globulin，rATG)替代抗淋巴細胞球蛋白;(3)2003年至今為現代抗體時期，主要應用巴利昔單抗、抗Tac單抗和rATG替代抗淋巴細胞球蛋白［2］。此外還包括2003年問世的抗CD52單抗(阿侖單抗，alemtuzumab，Campath-1H)。

除了預防急性排斥反應、增強免疫抑制，誘導療法還可以用于減少免疫抑制劑聯合應用中其他藥物組成的劑量，旨在維持穩定免疫抑制水平的同時減少藥物的毒副作用［3］。2009年美國腎移植數據統計分析報告腎移植術后抗體類藥物的誘導療法呈現逐年增長的趨勢，接受誘導療法的病例占總腎移植病例的83%［2］。誘導療法已經逐漸成為當今移植術后免疫抑制療法的主流趨勢。究其原因，導致誘導療法不斷攀升的根源是高腎臟疾病患病率和器官來源匱乏，以致親屬活體供腎和供、受者血型不相容的移植手術逐漸增加，邊緣腎臟使用的范圍越來越寬等等。誘導療法作為一種保障性措施被廣泛應用于臨床，尤其各類高危患者，以促進移植術后安全、有效地平穩過渡到維持免疫抑制治療階段。另一方面，由于臨床移植技術和新型免疫抑制劑的不斷完善和進步，許多過去被列為禁忌證和高危人群的患者接受器官移植手術成為可能。近年來循證醫學研究結果證實移植腎丟失與急性排斥反應發生的時間、次數和程度有更緊密的關系［4］，因此預防急性排斥反應仍然是臨床移植工作的重要內容之一。

2 抗體誘導療法常用制劑的作用機制及應用現狀

抗體的基本免疫抑制原理是通過對靶細胞的特定抗原進行封閉、覆蓋或結合，啟動抗體依賴的細胞毒反應、補體依賴的細胞毒反應，以及誘導細胞凋亡、失活、無能等多種不同的途徑直接殺傷淋巴細胞，達到清除淋巴細胞、抑制淋巴細胞激活及信號轉導、阻斷細胞因子釋放的級聯反應，最終達到免疫抑制、預防排斥反應的目的［5］。抗體分類從來源可分為單抗和多克隆抗體(以下簡稱多抗);根據所針對的靶細胞分類，可以分為抗T淋巴細胞和抗B淋巴細胞制劑;以作用方式分為淋巴細胞清除和非淋巴細胞清除制劑;按照制備方法分為免疫血清學制劑和基因重組制劑。

2.1 單 抗

最初單抗使用細胞融合技術，通過小鼠雜交瘤定向培養，由單一淋巴細胞株分泌、合成，因而具有遺傳特性穩定、細胞株同源、抗原結合特異性強、理化性狀和生物活性高度均一、便于質量控制的特點。目前批準臨床使用的單抗包括抗CD3+T淋巴細胞單抗和抗Tac單抗。未正式批準在器官移植使用的有抗CD20單抗(利妥昔單抗，rituximab，商品名美羅華)，抗CD52單抗、抗CD154單抗和抗細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CTLA-4)單抗等。

抗CD3+T淋巴細胞單抗是經典的淋巴細胞清除劑，只針對T淋巴細胞表面特定膜分子抗原CD3的抗原決定簇的特異性抗體。但由于其會導致嚴重的細胞因子釋放綜合征，幾乎不再用于誘導療法。至2007年美國器官分配聯合網絡統計結果顯示，使用抗CD3+T淋巴細胞單抗作為腎移植誘導療法的比例僅占1.2%。

抗Tac單抗——IL-2受體阻斷劑是非淋巴細胞清除劑和惟一單純用于誘導療法的生物制劑。其作用機制是抗體直接與激活的T淋巴細胞表面IL-2受體α鏈上的CD25決定簇結合，阻斷已經激活的T淋巴細胞IL-2α鏈受體與IL-2信號蛋白的結合，使其不能引發聯級反應和相應的蛋白翻譯過程，T淋巴細胞不能從細胞周期的生長期(G1)進入合成期(S)完成活化，達到預防和降低排斥反應發生的目的。目前臨床使用的是基因重組人－鼠嵌合型抗IL-2α鏈單抗。抗體的輕鏈可變區中鼠源性蛋白結構占25%，75%為人免疫球蛋白恒定區。多項大規模臨床研究和實驗證實抗Tac單抗有臨床誘導免疫耐受的作用，可以降低移植后急性排斥反應的發生率，并且在術后1年中保持末梢淋巴細胞處于低水平狀態［6-7］。抗Tac單抗因其安全、無副作用被廣泛用于各種類型患者的誘導療法，尤其在患有其他系統伴隨疾病的患者。近年來在腎移植受者中的應用保持穩定，大約占總誘導療法的27%。Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI)指南和中華醫學會器官移植學分會制定的抗體類應用指南中，均推薦IL-2受體阻斷劑作為抗體類誘導療法的首選藥物。澳大利亞2007年公布了抗Tac單抗的應用指南［8］，2009年版的英國少年兒童移植后免疫抑制劑應用指南［9］中還推薦抗Tac單抗作為常規免疫抑制劑聯合配伍的組成部分。

2.2 多 抗

多抗包括抗淋巴細胞球蛋白和抗胸腺細胞球蛋白兩種。2000年以前多使用免疫馬獲得抗淋巴細胞血清制備多抗。國內曾通過免疫豬制備抗淋巴細胞球蛋白。進入21世紀后，均采用rATG的多抗。

多抗受多種細胞表面分子抗原的刺激所產生，可以同時結合不同的抗原決定簇。抗淋巴細胞球蛋白和抗胸腺細胞球蛋白可以識別排斥反應時T淋巴細胞活化的分子，包括 CD2、CD3、CD4、CD8、CD11a、CD18、CD56、CD57、HLA-DR 和 HLA-Ⅰ類分子等。

抗胸腺細胞球蛋白是誘導療法應用最早和最普遍的制劑。多抗的免疫抑制作用在補體和調理素參與下完成。除具有抗體制劑共同的作用機制外，多抗的另一免疫抑制機制是下調淋巴細胞表面分子標志物的表達和功能，阻礙白細胞與內皮細胞間的相互作用［10］。美國器官分配聯合網絡報告腎移植受者應用rATG誘導療法的比例由1998年不足5%上升到2008年的43.8%。rATG多用于有免疫高危因素移植受者的誘導療法。KDOQI指南限定的免疫高危因素包括HLA錯配、年輕受者、供者高齡、群體反應性抗體＞0、存在供者特異性抗體、血型不合、移植腎功能延遲恢復和供腎冷缺血時間＞24 h。在美國免疫高危因素還包括受者是非洲裔。

2.3 臨床有可能應用于誘導療法的新抗體

抗CD52單抗作用的膜分子CD52存在于幾乎全部末梢血單核細胞表面，因此被認為是目前惟一的全淋巴細胞清除劑［11］。其機制是通過細胞裂解作用造成深而持久的T、B淋巴細胞耗竭，當作為免疫誘導劑應用于臨床時，抗CD52單抗會誘導出現快速、顯著、持久的外周和中央淋巴結中淋巴細胞數目的減少。抗CD52單抗已經實驗性地用于器官移植誘導耐受的聯合用藥［12］和活體腎移植［13］。從1998年抗CD52單抗第1次用于器官移植以來，其在誘導療法中的應用呈逐年增長態勢，現已有近10%腎移植受者應用。雖然抗CD52單抗已經進入Ⅲ期臨床試驗，但因缺乏多中心、大樣本臨床試驗的有力證據，美國食品藥品管理局尚未批準其用于器官移植臨床。

抗CD20單抗是來源于B淋巴細胞克隆、針對CD20抗原的單抗。CD20是嚴格表達于各前體B細胞和所有成熟 B細胞上的跨膜蛋白，因此抗CD20單抗被認為是惟一的B淋巴細胞清除劑。CD20通過調節鈣離子跨膜流動，直接影響B細胞增殖和分化［14］。抗CD20單抗不僅可以清除末梢血中的B淋巴細胞，還可以有效清除排斥反應時移植物中浸潤的B淋巴細胞［15］，臨床多用于ABO血型不合的器官移植輔助誘導療法和抗體介導的體液性排斥反應。最近有報道，在腎移植受者中使用抗CD20單抗作為誘導療法可以減輕和緩解急性排斥反應［16］。抗CD20單抗也尚未批準用于器官移植臨床。

還有許多尚在實驗中的新型抗體，如共刺激因子阻斷劑抗CD154單抗、抗CD4單抗(MT412)、抗CD54 單抗、抗 TNF 抗體(infliximab，remicade)、趨化因子CXC受體3阻斷劑、CTLA-4免疫球蛋白及其改良體BMS-224818(LEA29Y)等。除個別有小樣本臨床應用的驗證，上述大多數尚處于動物實驗階段。

3 抗體誘導療法的應用原則

2010年中華醫學會器官移植學專業委員會制定了《臨床診療指南——器官移植學分冊》［17］，其中對誘導療法的使用原則推薦如下。

3.1 應用誘導療法的原則

所有腎移植受者均可考慮使用誘導療法預防急性排斥反應。在首先保證安全的原則基礎上，下列情況推薦誘導療法:(1)存在高免疫學危險因素的受者，包括高群體反應性抗體、組織配型錯配率高、免疫系統疾病導致的腎功能衰竭、再次或多次移植;(2)受者有伴隨癥時，如肝臟疾病、糖尿病等，需要減少常規免疫抑制劑使用劑量;(3)發生排斥反應耐受性差的特殊受者群體，如兒童、高齡受者;(4)各種原因需要降低常規免疫抑制劑劑量的受者，以及準備采用早期撤除激素方案者;(5)接受邊緣供腎者，如高齡供腎、冷缺血和熱缺血時間長供腎者;(6)接受腦死亡供腎者［18］。

3.2 選擇誘導療法抗體的原則

單抗及多抗均可選做誘導療法藥物。基本原則如下:(1)無論選擇何種抗體誘導療法，必須首先保證受者醫療安全，并嚴格按照使用說明，不存在禁忌證和可能導致不良反應的并發癥;(2)誘導療法以受者術后提供安全、平穩的治療環境為目的，以患者的良好耐受為原則，因此，應選擇有效、安全的誘導療法藥物，尤其對特殊人群如老人、兒童以及伴有糖尿病、骨髓抑制、心腦血管病等特殊并發癥的受者，選擇副作用小、治療經過溫和、特異性強的制劑，如抗CD3+T淋巴細胞單抗;(3)存在免疫高危因素時，應選擇有利于控制危險因素的多抗;(4)抗CD3+T淋巴細胞單抗的首次使用綜合征可能十分強烈，因此不推薦作為誘導療法。

抗體類藥物的誘導療法已經成為器官移植后免疫抑制方案中重要的組成部分，但誘導療法同時也是一把雙刃劍。因此，使用誘導療法應嚴格遵守適應證和禁忌證的篩選原則，防止免疫抑制過度導致的后果。接受誘導療法后，應采取積極措施避免誘導療法的弊端，如積極預防感染，并進行淋巴細胞增生狀態的長期監測，警惕惡性淋巴細胞增生的發生。同時應考慮醫學經濟學價值，盡量減少患者不必要的經濟負擔。

4 展望:關于誘導療法的內涵

除了應用生物制劑誘導免疫耐受、減少急性排斥反應之外，還有其他許多方法也能降低移植受者免疫應答反應，例如早期的脾切除術、淋巴結引流、局部和全身放射性照射，以及近年來用于ABO血型不合、高群體反應性抗體受者移植術前的血漿分離和免疫吸附治療同時配合服用免疫抑制劑等，這些均應歸為誘導療法。為了區別于抗體誘導療法，我們將這類療法稱為“廣義誘導療法”。廣義誘導療法即是臨床采用一些干預方法使移植受者產生免疫耐受，達到降低受者T淋巴細胞對異基因抗原識別過程導致的免疫應答反應所采取的手段。近年來，有學者提出“慢性誘導(chronic induction)”的概念，認為誘導療法不應僅限于針對急性排斥反應和移植后早期效應，而應著眼于誘導機體長期免疫抑制的慢性耐受。未來用于慢性誘導療法的生物制劑應該具有以下特點:半壽期長，無過敏原性;給藥劑量周期長且可以間歇給藥;選擇的靶抗原容易飽和;沒有急性毒副作用和細胞因子釋放;不清除正常血細胞;取代需要監測的維持性藥物;有免疫耐受的效果等［19］。

5 結語

抗體類藥物的誘導療法在我國器官移植臨床應用雖已有許多年，但目前尚缺乏多中心、大樣本分析和前瞻對照研究。如何更合理地運用誘導療法，最大限度減少相關并發癥，還需要在今后的臨床實踐中開展多中心聯合研究，不斷總結、積累我國誘導療法的相關經驗。

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