分期論治小兒厭食

崔瑞琴

小兒厭食是小兒時期常見的一種脾胃病證,臨床以較長時期見食不貪,甚則拒食,或進食量減少為主要特征。西醫歸為慢性消化功能紊亂綜合征。各年齡兒童皆有發病,城市兒童發病率較高,尤其是1～6歲的小兒[1]。國外流行病學調查顯示,嬰兒和學齡前兒童厭惡進食的發生率約為12%～34%[2]。若厭食時間過長,營養攝入不足,可見患兒體質量不增,甚則生長發育遲緩、貧血、營養不良、佝僂病等。同時因脾胃不健,生化乏源,氣血匱乏也可出現抗病力下降,表現為反復呼吸道感染。這些都給患兒的身心健康和家庭帶來很大的負擔。

1 小兒厭食的病因病機

西醫認為本病的發生和多種因素相關,如營養缺乏(缺鋅、缺鐵、缺鈣等)、環境污染(如鉛污染)、血清瘦素水平低下、幽門螺桿菌感染、胃動力障礙、疾病和藥物因素、精神因素、下丘腦進食中樞的興奮性紊亂,以及飲食習慣不良(包括飲食結構不合理、喂養不當、亂吃零食、亂補營養品)。對于該病的治療,由于西醫缺乏有效的手段,或是治療的依從性較差,患兒家長多尋求中醫藥治療。

中醫古籍中關于小兒厭食的論述很多。早在《靈樞·脈度篇》中就有:“脾氣通于口,脾和,則口能知五谷矣”的記載,明確了厭食的發生主要和脾相關。后世兒科大家錢乙的《小兒藥證直訣·虛羸》中亦云:“脾胃不和,不能乳食”。《幼幼新書》記載:“脾臟也,胃腑也,脾胃二氣合為表里,胃受谷而脾饑磨之,二氣平調,則谷化而進食。”小兒生機蓬勃,發育迅速,所需營養較多,而這些全賴脾胃的受納運化功能,負擔較重;同時小兒又臟腑嬌嫩,形氣未充,脾常不足,加之飲食不能自節,或乳食無度,暴傷脾胃,或恣食生冷、油膩、煎炸、辛辣食物,故小兒脾胃較成人更易為飲食所傷。

當代兒科名醫們對本病也有很多論述。上海董廷瑤教授認為今時獨生子女,家長既恐其餓又慮其營養不足,此類厭食既無積可消又胃不受補,用桂枝湯調和營衛常能達到使患兒知饑思食的效果[3]。北京劉弼臣教授認為小兒厭食是脾胃不和,虛實夾雜,其治宜攻補兼施,消補并行[4]。南京江育仁教授認為本病乃脾陽失展,水濕不化所致,治療當“脾健不在補,貴在運”[2]。四川王靜安教授則認為,治療重在和胃醒脾,佐以消導積滯通便[5]。此外,還有不同醫家提出的“脾陰不足”“陰虛夾濕”“肝郁犯胃”“蟲阻脾胃”等病因病機觀點。總之,厭食的辨證論治以調理脾胃功能為要。

2 分期辨證治療

筆者在臨證中體會到治厭食當以病程之短長為綱,分期論治,強調辨病與辨證相結合,往往事半功倍。病程短者,無論有無積滯,多為脾氣不健。臨床表現多為食欲不振,見食不貪,或食量較平素明顯減少,甚則拒食,精神可,大便2～3日一行但不干,舌苔或厚膩或薄白。此類患兒治宜運脾為主,佐以消積之品,常獲立竿見影功效。病程長者,多無積滯征象。患兒體格弱小,較正常兒懶動喜靜,見食不貪日久,易外感與積食,舌淡紅苔薄白或少津或見地圖舌。此類患兒如一味給予健脾之藥往往療效不佳,如加用養脾胃陰精之品則效如浮鼓。

3 典型病例

病例1:吳某,男,6歲。2008- 11- 20初診。因食欲不振、見食不貪、食量較病前減少1個月就診。曾在當地婦幼保健院和醫科大學附屬醫院進行西醫相關檢查及治療,療效不滿意,經友人提醒轉求中醫藥診治。患兒面色少華,精神可。食量減少,食谷不香。時訴腹痛,以臍周痛為主,喜揉按,可自行緩解。大便初硬后溏,每日1行。仔細詢問病史獲知,患兒1個月前患急性胃腸炎,經西醫院靜脈注射治療痊愈(用藥不詳)。愈后一直食欲不振,并食量逐漸減少,納谷不香。曾在外院查B超示:腸系膜淋巴結腫大。查體:體質量20 kg,體溫37℃。神清,精神可。心肺無異常。腹軟,臍周壓痛可疑,無反跳痛。四肢腰背無異常。舌淡紅苔薄白。脈沉。中醫診斷:厭食。治法:健脾助運。香砂六君湯加減。

方藥:木香、砂仁各3 g,黨參、茯苓、炒白術、陳皮、枳殼各6 g,厚樸3 g,焦三仙各9 g,藿香、佩蘭各3 g,4劑。囑煎藥時加棗5枚,生姜3片同煎。煎服法:涼水充分浸泡30 min,武火煎沸后文火繼續煎25 min,濾出藥汁;隨即加入涼水先武火后文火煎15 min,濾出藥汁;前后兩次藥汁相合,趁熱飲1次,剩余至冰箱冷藏,分2次溫服。

2008- 11- 25二診。食量明顯增加,腹痛發作次數明顯減少,唯大便偏干。守上方去厚樸、藿香、佩蘭,加山藥9 g,當歸、雞內金各3 g,共4劑。后其母電話告知痊愈。

按:本例患兒病程1個月,為短期厭食。中醫辨證為脾氣不健,納谷不化。脾胃不健則食谷不香,日久漸至厭食發生。脾為陰土,喜燥惡濕。患兒病前曾患急性胃腸炎,雖用藥不詳,也知西醫治療此類疾病必多輸液,此亦屬濕。濕性黏膩礙脾,脾氣不振,則運化不健故見厭食、大便初硬后溏等癥。因此予香砂六君健脾助運,調脾胃之虛,佐以藿香、佩蘭芳香醒脾治療后痊愈收功。

病例2:王某,女,3歲。2008- 10- 27初診。因素日食欲不振,食量較正常同齡兒偏少就診。患兒面色少華,體型偏瘦,個頭偏小,體質量10 kg。大便初硬后溏,2～3日1行。無其他不適。查體:神清,一般情況可。心肺腹無異常體征。舌淡紅,苔薄少津。脈細數。曾在三甲醫院進行過微量元素、內分泌等相關檢查,無陽性指標。中醫診斷:厭食。治法:健脾助運。香砂六君湯加減。

方藥:木香、砂仁各3 g,黨參6 g,茯苓3 g,炒白術 、陳皮各 6 g,焦三仙各9 g,山藥6 g,連翹、生草各3 g,4劑。棗5枚,生姜 3片同煎。

2008- 10- 31二診。患兒食量略增加,大便偏干。舌淡紅少津。因療效不滿意,重新問病史獲知患兒乃足月體質量偏輕正常兒,食量偏少日久矣。久病多傷陰,辨證為脾胃陰虛,治宜益養脾胃之陰精。更方予沙參麥冬湯加減。

方藥:沙參6 g,麥冬、石斛各 3 g,陳皮、焦三仙各9 g,烏梅 5 g,山藥、熟地各6 g,連翹、茯苓各3 g,炒白術6 g。棗5枚,生姜3片同煎。5劑。

2008- 11- 05三診。患兒面色紅潤,食量明顯增加。囑其緩慢增加患兒的飲食種類與量,不可驟增。后隨診1周收功。

按:此例患兒初診時療效不滿意,后增加養陰之品后獲良效,此乃因辨證不準。初治遵常證,厭食者多脾氣不健,故予香砂六君湯;后再辨證,查患兒體型瘦小,舌淡紅少津,且病時已久,故當屬陰虛之證。雖經云脾用陽,胃喜陰,但亦云病久多傷陰,是故更以補陰藥味后獲良效,臨證不可不察。

[1]汪受傳.中醫兒科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:106.

[2]江育仁,朱錦善.現代中醫兒科學[M].上海:上海中醫藥大學出版社,2005:440.

[3]虞盟鸚.董廷瑤治療小兒厭食癥120例臨床觀察[J].中華中醫藥雜志,2005,20(3):190- 191.

[4]郝宏文.劉弼臣教授治療小兒厭食癥的經驗[J].北京中醫藥大學學報,2003,10(1):21- 22.

[5]黃映君,刁本恕,周家驤,等.王靜安治療小兒厭食癥經驗[J].現代臨床醫學,2007,33(1):40.